El Formulario DWC/WCAB Form 1A, Solicitud de adjudicación de reclamación (Application for Adjudication of Claim), es el formulario de la División de Compensación de Trabajadores de California (DWC) que inicia procedimientos formales ante la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores (WCAB) por una reclamación de lesión laboral. Muchas personas que buscan el «formulario dwc1» llegan aquí porque el archivo PDF se llama DWC1.pdf; la agencia incluye por separado el formulario de reclamación de compensación para trabajadores como DWC 1. Lo completa un trabajador lesionado o, en algunos casos, una aseguradora, un empleador o un reclamante de gravamen. En esta página puede rellenar el formulario en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado; la DWC publica el original en el sitio web de la agencia.
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¿Qué es el DWC/WCAB Form 1A?
El Formulario DWC/WCAB Form 1A, Solicitud de adjudicación de reclamación (Application for Adjudication of Claim), es el formulario de California en el que se presenta una reclamación por lesión laboral ante la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores; presentarlo inicia procedimientos formales contra el demandado o los demandados nombrados en la solicitud.
El formulario lleva los encabezados State of California, Division of Workers' Compensation y Workers' Compensation Appeals Board, y la revisión impresa es 5/2020. Identifica el caso, la jurisdicción, al trabajador lesionado, al empleador, a la aseguradora y a cualquier administrador de reclamaciones. A continuación, nueve puntos numerados describen la reclamación:
- la fecha de nacimiento y ocupación del trabajador, y si la lesión fue específica o acumulativa, con el lugar de la lesión y las partes del cuerpo lesionadas;
- cómo ocurrió la lesión;
- los ingresos reales en el momento de la lesión;
- los períodos de discapacidad;
- la compensación pagada;
- las prestaciones por desempleo o discapacidad estatal recibidas;
- el tratamiento médico;
- otros casos presentados por el trabajador;
- el desacuerdo sobre la responsabilidad que motiva la solicitud.
Una casilla indica Amended Application (Solicitud enmendada). El formulario concluye con un apartado de representación y una firma.
No lo confunda con el formulario que la página de formularios de la agencia enumera como DWC 1, el formulario de reclamación de compensación para trabajadores. Este documento es la solicitud que se presenta ante la WCAB, y sus instrucciones indican que debe presentarse y notificarse una Declaración de preparación antes de que se pueda programar una audiencia.
¿Quién tiene que presentar el DWC/WCAB Form 1A?
El trabajador lesionado es quien presenta principalmente la solicitud: la primera sección obligatoria del formulario corresponde al trabajador lesionado, y los puntos de la reclamación describen su lesión, ingresos y tratamiento. El formulario también tiene un apartado Applicant (If other than Injured Worker) (Solicitante [si no es el trabajador lesionado]) con las opciones Insurance Carrier, Employer y Lien Claimant, por lo que se puede nombrar a un solicitante que no sea el trabajador.
Representación:
- Usted puede tener representación de un abogado o agente, o representarse a sí mismo. El formulario pregunta Is the Applicant Represented?
- Si la respuesta es No, el solicitante firma y fecha el formulario.
- Si la respuesta es Sí, el representante completa los datos del bufete o del representante que no es abogado, y firma y fecha el formulario.
Si algún solicitante es menor de 18 años, también debe presentarse una Petición de nombramiento de tutor ad litem.
Quien necesite ayuda para completar el formulario puede solicitar asistencia a un funcionario de información y asistencia de la División de Compensación de Trabajadores. La WCAB fija los honorarios del abogado cuando se decide el caso y, por lo general, se pagan con la indemnización.
Cuándo presentar el DWC/WCAB Form 1A
Presente la solicitud cuando esté listo para iniciar procedimientos formales contra el demandado o los demandados por una lesión laboral, ya que presentarla es lo que los inicia. El punto 9 la relaciona con un desacuerdo sobre la responsabilidad, por ejemplo, respecto de indemnización por discapacidad temporal o permanente, tratamiento médico o reembolso de gastos médicos. El formulario no indica una fecha límite de presentación propia.
Use la casilla Amended Application cuando corrija o actualice una solicitud ya presentada; en ese caso, la opción de jurisdicción debe coincidir con la de la solicitud original, a menos que se haya emitido una orden para cambiarla.
La audiencia es un paso posterior: las instrucciones indican que presentar y notificar una Declaración de preparación es un requisito previo para programar una audiencia del caso.
Documentos que necesitas
- Petición de nombramiento de tutor ad litem, solo si algún solicitante es menor de 18 años; las instrucciones indican que los formularios están disponibles en la oficina de distrito de la WCAB o llamando a esa oficina.
- Una breve explicación del lugar de la lesión, opcional: puede adjuntarse si la lesión no ocurrió en un lugar fijo o identificable, o si ocurrió fuera de Estados Unidos.
Cómo rellenar el DWC/WCAB Form 1A
Ingrese el número del caso y la enmienda
Si se trata de una solicitud enmendada, marque Amended Application. Ingrese el número de caso, si existe, y el SSN usando solo números.
Elija la jurisdicción y el código de oficina
En la sección obligatoria de jurisdicción, marque la base correspondiente: condado de residencia del empleado, condado donde ocurrió la lesión o condado donde se encuentra el centro principal de negocios del abogado del empleado. Luego seleccione el código de oficina de 3 letras correspondiente al lugar de la audiencia, que aparece en la Hoja de portada del documento.
Complete la sección del trabajador lesionado
Ingrese el nombre, la inicial del segundo nombre (MI), el apellido y la dirección, dejando espacios entre números, nombres o palabras. Use la línea de dirección internacional si corresponde.
Indique otro solicitante si es necesario
Solo si el solicitante no es el trabajador lesionado, marque Insurance Carrier, Employer o Lien Claimant e ingrese el nombre y la dirección de ese solicitante.
Ingrese los datos del empleador y la aseguradora
Marque Insured, Self-Insured, Legally Uninsured o Uninsured e ingrese el nombre y la dirección del empleador. Añada la aseguradora y el administrador de reclamaciones, si los conoce y corresponde.
Describa la lesión en el punto 1
Ingrese la fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY) y la ocupación en el momento de la lesión. Elija solo una opción: lesión específica con su fecha, o lesión acumulativa con las fechas de inicio y finalización. Añada la dirección postal o el apartado postal del lugar donde ocurrió y hasta cuatro partes del cuerpo, además de otras partes del cuerpo.
Explique cómo ocurrió en el punto 2
Indique qué estaba haciendo el trabajador en el momento de la lesión y cómo ocurrió.
Ingrese los ingresos y la discapacidad en los puntos 3 y 4
Ingrese el salario mensual, semanal o por hora, el valor de las propinas, comidas, alojamiento u otras ventajas recibidas regularmente, y las horas trabajadas por semana. Indique el último día que no trabajó y hasta dos períodos de discapacidad, con las fechas en formato MM/DD/YYYY.
Responda sobre la compensación y las prestaciones en los puntos 5 y 6
Indique si se pagó compensación; si es así, informe el total pagado, la(s) tarifa(s) semanal(es) y la fecha del último pago. Responda Sí o No sobre si recibió prestaciones por desempleo o discapacidad estatal desde la lesión.
Complete los puntos 7 y 8 sobre tratamiento y otros casos
Responda las preguntas sobre el tratamiento, incluida la identidad de quien proporcionó o pagó la atención y si Medi-Cal pagó. Enumere los médicos, hospitales o clínicas que no proporcionó ni pagó el empleador o la aseguradora, y hasta cuatro números de otros casos.
Indique el desacuerdo en el punto 9
Marque cada desacuerdo sobre responsabilidad que corresponda, como indemnización por discapacidad temporal, tratamiento médico o rehabilitación, o escriba un concepto en Other (Specify).
Complete la representación, firme y descargue
Responda Is the Applicant Represented? Si la respuesta es Sí, el abogado o representante completa los datos del bufete y de contacto. Firme, ingrese la ciudad y la fecha en formato MM/DD/YYYY, revise todas las secciones y descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF.
Cómo presentar el DWC/WCAB Form 1A
La solicitud se presenta ante la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores (WCAB), indicada en el encabezado; el formulario no especifica dirección postal, portal ni tarifa, así que utilice la oficina de la WCAB correspondiente a la jurisdicción que seleccionó.
- Jurisdicción y oficina: El formulario requiere que elija la base de la jurisdicción y seleccione el código de oficina de 3 letras correspondiente al lugar de la audiencia, que aparece en la Hoja de portada del documento.
- Notificación si tiene abogado o agente: Su abogado o agente notifica todos los documentos conforme a la sección 5501 del Código Laboral y las Reglas de práctica y procedimiento de la WCAB.
- Notificación si no tiene abogado ni agente: La WCAB envía copias de esta solicitud a todas las partes. Si presenta cualquier otro documento, debe enviar por correo o entregar una copia a todas las partes del caso.
- Ayuda: Puede solicitar asistencia a un funcionario de información y asistencia de la División de Compensación de Trabajadores.
- Menores: Los formularios de Petición de nombramiento de tutor ad litem están disponibles en la oficina de distrito de la WCAB o llamando a esa oficina.
FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza por los medios indicados anteriormente.
Errores comunes que debes evitar
- Dejar sin completar una sección marcada «Completion of this section is required» (Debe completar esta sección): selección de jurisdicción e información del trabajador lesionado y del empleador.
- Elegir una jurisdicción diferente en una solicitud enmendada; las instrucciones exigen usar la misma jurisdicción que en la solicitud original, a menos que se haya emitido una orden para cambiarla.
- No ingresar una dirección con calle o apartado postal para el lugar de la lesión; si la lesión no ocurrió en un lugar fijo o ocurrió fuera de Estados Unidos, use la dirección comercial del empleador u otra dirección apropiada.
- Marcar ambos tipos de lesión en el punto 1; el formulario indica que debe elegir solo uno: lesión específica (una fecha) o lesión acumulativa (fechas de inicio y finalización).
- No especificar Medi-Cal, Medicare, seguro médico colectivo o una aseguradora privada cuando alguno pagó el tratamiento médico.
- Presentar la solicitud por un trabajador menor de 18 años sin incluir la Petición de nombramiento de tutor ad litem.
- Dejar el formulario sin firmar: el solicitante firma si no tiene representación y el representante firma si la tiene.
- No enviar copias de cualquier documento posterior que presente a todas las partes si no tiene abogado ni agente.
- Confundir esta solicitud con el formulario de reclamación de compensación para trabajadores DWC 1 que la agencia enumera por separado.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el formulario DWC1 de Solicitud de adjudicación de reclamación?
Es el Formulario DWC/WCAB Form 1A, que inicia procedimientos formales ante la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores de California contra el demandado o los demandados que usted nombre. El archivo PDF se llama DWC1.pdf, por eso algunas personas lo buscan como «formulario dwc1».
¿Es este el mismo formulario de reclamación de compensación para trabajadores DWC 1?
No. La página de formularios de la DWC incluye por separado el formulario de reclamación de compensación para trabajadores como DWC 1, en la sección de formularios para empleadores. Esta página corresponde a la Solicitud de adjudicación de reclamación, Formulario DWC/WCAB Form 1A, dirigida a la WCAB.
¿Necesito un abogado para presentar una Solicitud de adjudicación de reclamación?
No. Las instrucciones indican que usted puede tener representación de un abogado o agente, o representarse a sí mismo. Si no tiene representación, firme y feche el formulario; si tiene representación, su representante completa y firma la sección de representación.
¿Puedo rellenar el Formulario DWC/WCAB Form 1A en línea?
Sí. Puede rellenar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es independiente y no presenta la solicitud; usted debe presentarla mediante los canales de la WCAB correspondientes a su jurisdicción.
¿Qué jurisdicción debo elegir en la solicitud?
Marque una base: condado de residencia del empleado, condado donde ocurrió la lesión o condado donde se encuentra el centro principal de negocios del abogado del empleado. Cada opción cita la sección 5501.5 del Código Laboral. Luego seleccione el código de oficina de 3 letras de la Hoja de portada del documento.
¿Qué hago si la lesión no ocurrió en un lugar fijo?
De todos modos, debe ingresar una dirección postal de Estados Unidos con calle o apartado postal para el lugar de la lesión. Use la dirección comercial del empleador u otra dirección apropiada, y puede adjuntar una breve explicación del lugar donde ocurrió la lesión.
¿Qué pasa si el trabajador lesionado es menor de 18 años?
Debe presentarse una Petición de nombramiento de tutor ad litem. Las instrucciones indican que los formularios están disponibles en la oficina de distrito de la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores, o puede llamar a esa oficina y solicitar uno.
¿Quién notifica la solicitud a las otras partes?
Si tiene abogado o agente, esa persona notifica todos los documentos conforme a la sección 5501 del Código Laboral. Si no tiene abogado ni agente, la WCAB envía copias de esta solicitud a todas las partes; usted debe enviar por correo o entregar cualquier otro documento que presente a todas las partes.
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