El Formulario DWC 1, Formulario de reclamación de compensación laboral (Workers' compensation claim form) (chino), es la versión en chino del formulario DWC-1 que publica la División de Compensación Laboral de California (DWC), parte del Departamento de Relaciones Industriales (DIR), para los empleados que sufren lesiones o enfermedades a causa de su trabajo. El empleado completa la sección "Employee" y entrega el formulario al empleador, quien completa el resto. En esta página puede rellenar el formulario en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado; la DWC publica el PDF oficial.
Última actualización
¿Qué es el DWC 1?
El Formulario DWC 1, Formulario de reclamación de compensación laboral (Workers' compensation claim form), es el formulario de la División de Compensación Laboral de California que usa un empleado para presentar una reclamación de compensación laboral ante el empleador después de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Está impreso en inglés y chino.
El documento tiene dos partes. Las páginas de portada son el Notice of Potential Eligibility (Aviso de posible elegibilidad), que explica los beneficios a los que podría tener derecho un trabajador lesionado: atención médica, pagos por incapacidad temporal, pagos por incapacidad permanente, el beneficio suplementario por desplazamiento laboral (SJDB) y beneficios por fallecimiento. Se indica al empleado que desprenda este aviso y lo conserve. A continuación aparece el formulario de reclamación, con una sección "Employee" (empleado) (líneas 1 a 9) y una sección "Employer" (empleador) (líneas 10 a 19).
Presentar el formulario es la manera en que el empleado informa al empleador sobre la lesión. Luego, el empleador fecha el formulario, entrega una copia al empleado y envía una copia al administrador de reclamaciones, la parte responsable de gestionar la reclamación. El formulario indica que firmarlo no constituye una admisión de responsabilidad.
La DWC incluye el Formulario de reclamación de compensación laboral (DWC 1) en versiones en español, chino, coreano, tagalo y vietnamita en su página de formularios. Esta página trata sobre la versión en chino, revisión 1/1/2016.
¿Quién tiene que presentar el DWC 1?
Los empleados que sufren lesiones o enfermedades, físicas o mentales, a causa de su trabajo usan este formulario para presentar una reclamación de compensación laboral ante su empleador. El formulario indica que esto incluye las lesiones derivadas de un delito ocurrido en el lugar de trabajo.
Otras personas que participan:
- Empleadores: completan la sección "Employer" (líneas 10 a 19). El formulario exige que el empleador lo feche y entregue copias a la aseguradora o al administrador de reclamaciones, y al empleado, dependiente o representante que presentó la reclamación, dentro de un día hábil después de recibirlo del empleado.
- Dependientes o representantes que presentan la reclamación aparecen en la nota del empleador como destinatarios de una copia. El formulario no explica cómo otra persona completa la sección Employee.
- Administradores de reclamaciones: reciben una copia y deben informar al empleado dentro de 14 días si la reclamación se acepta o si necesita más investigación.
Los empleados deben completar únicamente la sección Employee y dejar el resto para el empleador. El Notice of Potential Eligibility indica que, según la naturaleza de la reclamación, usted podría tener derecho a algunos o todos los beneficios que enumera.
Cuándo presentar el DWC 1
Presente el formulario de inmediato después de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. El Notice of Potential Eligibility indica al empleado que complete la sección Employee de inmediato para evitar problemas con la reclamación y señala que, en algunos casos, los beneficios no comenzarán hasta que usted informe a su empleador sobre la lesión presentando un formulario de reclamación. El formulario no indica ningún otro plazo.
Una vez que el empleado presenta el formulario, el empleador debe completar la sección Employer, entregar al empleado una copia fechada, conservar una copia y enviar una al administrador de reclamaciones dentro de un día hábil. Luego, el administrador de reclamaciones debe notificar al empleado dentro de 14 días si se acepta la reclamación o si se necesita una investigación adicional.
Cómo rellenar el DWC 1
Lea el Notice of Potential Eligibility
Las páginas de portada explican los beneficios, la elección del médico y dónde obtener ayuda. Desprenda y guarde el aviso para consultarlo en el futuro; no forma parte de lo que debe entregar a su empleador.
Escriba su nombre y la fecha de hoy
En la línea 1, escriba su nombre y la fecha de hoy en la sección Employee. Complete únicamente la sección Employee; la sección Employer es para su empleador.
Escriba su domicilio
La línea 2 corresponde a su domicilio. En la línea 3, escriba su ciudad, estado y código postal.
Indique la fecha y hora de la lesión
Línea 4: indique la fecha y la hora de la lesión y marque a.m. o p.m.
Describa dónde ocurrió la lesión
Línea 5: escriba la dirección y una descripción del lugar donde ocurrió la lesión.
Describa la lesión y las partes del cuerpo afectadas
Línea 6: describa la lesión por completo e incluya todas las partes del cuerpo afectadas.
Escriba su número de Seguro Social
Línea 7: escriba su número de Seguro Social, tal como lo solicita el formulario.
Elija cómo recibir los avisos de la reclamación
Línea 8: marque la casilla únicamente si acepta recibir avisos sobre su reclamación solo por correo electrónico, y escriba su dirección de correo electrónico en la línea 9. Si no elige esta opción, o si el administrador de reclamaciones no ofrece un servicio electrónico, los avisos se enviarán por correo postal ordinario.
Conserve su copia como recibo
Conserve una copia y márquela como "Employee's Temporary Receipt" hasta que su empleador le devuelva una copia firmada y fechada.
Deje las líneas 10 a 19 para su empleador
El empleador escribe el nombre y la dirección del empleador, las fechas en que tuvo conocimiento de la lesión y en que proporcionó y recibió el formulario, la compañía de seguros o agencia de ajustes, el número de póliza, la firma, el cargo y el teléfono.
Revise y descargue el PDF completado
Verifique que las líneas 1 a 9 sean correctas y estén completas. Luego descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y entréguelo o envíelo por correo a su empleador, según se describe en Cómo presentar el formulario.
Cómo presentar el DWC 1
El empleado entrega al empleador la sección Employee completada, ya sea en persona o enviándola por correo al empleador. El formulario no indica ningún portal, número de fax ni dirección postal de una agencia.
- A su empleador: complete la sección Employee, conserve una copia y entregue las demás a su empleador. Marque su copia como "Employee's Temporary Receipt" (Recibo temporal del empleado) hasta que el empleador le devuelva una copia firmada y fechada.
- Por correo a su empleador: use correo de primera clase o certificado. Si compra un acuse de recibo, podrá demostrar que envió el formulario de reclamación por correo y cuándo se entregó.
- Después de presentar el formulario: el empleador completa las líneas 10 a 19, le entrega una copia fechada, conserva una y envía una al administrador de reclamaciones. Usted no envía el formulario al administrador de reclamaciones.
Para obtener información grabada, llame a la División de Compensación Laboral al (800) 736-7401, o visite www.dwc.ca.gov para comunicarse con un funcionario de Información y Asistencia (I&A). FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza por los medios indicados anteriormente.
Errores comunes que debes evitar
- Describir la lesión de manera incompleta. El formulario indica que debe describirla por completo e incluir todas las partes del cuerpo afectadas.
- Completar usted mismo la sección "Employer"; el formulario indica que debe completar únicamente la sección Employee y dejar el resto para su empleador.
- Enviar el formulario a su empleador por un método que no permita rastrearlo; el aviso indica que debe usar correo de primera clase o certificado, y que un acuse de recibo demuestra el envío y la entrega.
- Entregar todas las copias sin conservar una marcada "Employee's Temporary Receipt" hasta que el empleador le devuelva la copia firmada y fechada.
- Esperar para informar sobre la lesión; el aviso indica que debe presentar el formulario de inmediato y que, en algunos casos, los beneficios no comenzarán hasta que presente un formulario de reclamación.
- Que el empleador no feche el formulario ni entregue copias a la aseguradora o al administrador de reclamaciones y al empleado dentro de un día hábil desde su recepción.
- Marcar la línea 8 (solo avisos por correo electrónico) sin escribir su dirección de correo electrónico en la línea 9, o querer posteriormente recibir los avisos por correo postal sin informárselo por escrito a su empleador.
- Incluir declaraciones falsas o fraudulentas a sabiendas; el formulario advierte que hacerlo con el propósito de obtener o denegar beneficios constituye un delito grave.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se usa el formulario de reclamación DWC 1?
El Formulario DWC 1 es el formulario de reclamación de compensación laboral de California. Un empleado que sufre una lesión o enfermedad a causa del trabajo completa la sección Employee y entrega el formulario al empleador, lo que inicia las obligaciones del empleador de fecharlo y enviar una copia al administrador de reclamaciones.
¿Existe una versión en chino del Formulario DWC 1?
Sí. La División de Compensación Laboral publica el DWC 1 impreso en inglés y chino. La página de formularios también enumera versiones en español, coreano, tagalo y vietnamita del Formulario de reclamación de compensación laboral.
¿Quién completa cada parte del DWC 1?
El empleado completa la sección Employee (líneas 1 a 9). El empleador completa la sección Employer (líneas 10 a 19), incluida la compañía de seguros o agencia de ajustes, el número de póliza y la firma, el cargo y el teléfono de un representante.
¿Dónde debo enviar el formulario de reclamación DWC 1?
Entréguelo a su empleador o envíelo por correo a su empleador mediante correo de primera clase o certificado. El formulario no indica ninguna otra dirección. Luego, el empleador envía una copia al administrador de reclamaciones; usted no debe enviársela por correo.
¿Cuánto tiempo tiene mi empleador para actuar después de que presento el DWC 1?
Dentro de un día hábil después de que usted presente el formulario, el empleador debe completar su sección, entregarle una copia fechada, conservar una copia y enviar una al administrador de reclamaciones. Luego, el administrador de reclamaciones debe informarle dentro de 14 días si se acepta la reclamación o si necesita más investigación.
¿Firmar el DWC 1 significa que el empleador admite la culpa?
No. El formulario indica que firmarlo no constituye una admisión de responsabilidad. También advierte que hacer a sabiendas una declaración material falsa o fraudulenta para obtener o denegar beneficios constituye un delito grave.
¿Puedo rellenar en línea el Formulario DWC 1 en chino?
Sí. Puede rellenar el PDF rellenable en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es independiente de la DWC y no presenta la reclamación; usted entrega o envía el formulario por correo a su empleador.
¿Puedo recibir los avisos de la reclamación por correo electrónico?
Sí, si su administrador de reclamaciones ofrece esa opción y usted está de acuerdo. Marque la casilla de la línea 8 y escriba su dirección de correo electrónico en la línea 9. De lo contrario, recibirá los avisos por correo postal ordinario. Puede volver a recibirlos por correo postal si se lo informa por escrito a su empleador.
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