El Formulario DWC 1, Formulario de reclamación de compensación para trabajadores (Workers' compensation claim form) (vietnamita), es la edición en vietnamita del formulario DWC-1 de California que un empleado lesionado o enfermo entrega al empleador. Lo emite la División de Compensación para Trabajadores (DWC) del Departamento de Relaciones Industriales de California (DIR), y su portada es el aviso de posible elegibilidad, que explica los beneficios que usted puede recibir. El empleado completa la sección Employee y el empleador completa la sección Employer. En esta página puede rellenar el formulario en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado; la DWC publica el PDF oficial.
Última actualización
¿Qué es el DWC 1?
El Formulario DWC 1, Formulario de reclamación de compensación para trabajadores (Workers' compensation claim form) (vietnamita), es el formulario de reclamación de la División de Compensación para Trabajadores (DWC) de California, impreso en inglés con traducción al vietnamita, que un empleado lesionado o enfermo completa y entrega al empleador para iniciar una reclamación de compensación para trabajadores.
El PDF tiene dos partes. La portada es el Notice of Potential Eligibility (aviso de posible elegibilidad), que el empleado desprende y conserva. Describe la atención médica, la discapacidad temporal (salarios perdidos), la discapacidad permanente, el beneficio suplementario por desplazamiento laboral (SJDB), los beneficios por fallecimiento, la protección contra castigos o despido conforme al Código Laboral 132a y dónde obtener ayuda con problemas o disputas. El formulario de reclamación en sí tiene los puntos numerados del 1 al 9 para el empleado y del 10 al 19 para el empleador.
El formulario se imprime en cuatro copias: Employer copy, Employee copy, Claims Administrator y Temporary Receipt. Firmarlo no constituye una admisión de responsabilidad por parte del empleador.
La DWC publica este mismo formulario de reclamación en español, chino, coreano, tagalo y vietnamita. Esta página trata sobre la edición vietnamita, revisión Rev. 1/1/2016. El formulario indica que una lesión o enfermedad cubierta incluye daños físicos o mentales causados por el trabajo, incluidas las lesiones causadas por un delito ocurrido en el lugar de trabajo.
¿Quién tiene que presentar el DWC 1?
Un empleado que sufre una lesión o enfermedad, física o mental, a causa del trabajo, incluso por un delito ocurrido en el lugar de trabajo, utiliza este formulario para presentar una reclamación de compensación para trabajadores ante el empleador. El formulario indica que el empleado debe completar la sección Employee, conservar una copia y entregar las demás al empleador.
Luego, el empleador completa la sección Employer (puntos 10 a 19). El formulario indica que el empleador debe fecharlo y proporcionar copias a la aseguradora o al administrador de reclamaciones y al empleado, dependiente o representante que presentó la reclamación.
Otras personas mencionadas en el formulario: un dependiente o representante puede ser quien presente la reclamación, y el aviso indica que los beneficios por fallecimiento pueden pagarse al cónyuge y a familiares o miembros del hogar que dependían económicamente de un trabajador fallecido.
Usted podría ser elegible para algunos o todos los beneficios enumerados en el aviso de posible elegibilidad, según la naturaleza de su reclamación. El formulario no establece otra prueba de elegibilidad aparte de que la lesión o enfermedad haya sido causada por el trabajo.
Cuándo presentar el DWC 1
Complete la sección Employee inmediatamente después de sufrir una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. El aviso advierte que una demora puede causar problemas con su reclamación y que, en algunos casos, los beneficios no comenzarán hasta que usted informe a su empleador de la lesión al presentar un formulario de reclamación. El formulario no indica ningún otro plazo.
Después de que usted la presente, el empleador debe completar la sección Employer, entregarle una copia fechada, conservar una copia y enviar una al administrador de reclamaciones en el plazo de un día laborable. El administrador de reclamaciones debe notificarle en un plazo de 14 días si la reclamación se acepta o si se necesita una investigación adicional. En el plazo de un día laborable después de que usted presente la reclamación, el empleador o el administrador de reclamaciones también debe autorizar el tratamiento de su lesión, de conformidad con las pautas de tratamiento aplicables, hasta que la reclamación se acepte o se rechace.
Cómo rellenar el DWC 1
Lea el aviso de posible elegibilidad
La portada explica los beneficios que usted puede recibir y qué hacer después de sufrir una lesión relacionada con el trabajo. Despréndala y guárdela para consultarla en el futuro.
Escriba su nombre y la fecha de hoy
Punto 1: su nombre y Today's Date (fecha de hoy).
Escriba su domicilio
Punto 2: su domicilio. Punto 3: ciudad, estado y código ZIP.
Escriba la fecha y la hora de la lesión
Punto 4: Date of Injury (fecha de la lesión) y Time of Injury (hora de la lesión), indicando a. m. o p. m.
Indique dónde ocurrió la lesión
Punto 5: la dirección y una descripción del lugar donde ocurrió la lesión.
Describa la lesión por completo
Punto 6: describa la lesión y cada parte del cuerpo afectada.
Escriba su número de Seguro Social
Punto 7: su número de Seguro Social.
Elija recibir avisos por correo electrónico si lo desea
Punto 8: marque la casilla solo si acepta recibir únicamente por correo electrónico los avisos sobre su reclamación, y escriba su dirección de correo electrónico. De lo contrario, los avisos se enviarán por correo regular.
Firme la sección Employee
Punto 9: firma del empleado. Luego entregue el formulario a su empleador y conserve una copia marcada como "Employee's Temporary Receipt".
Empleador: complete los datos del empleador
Puntos 10 y 11: nombre y dirección del empleador. Puntos 12 a 14: fecha en que el empleador se enteró por primera vez de la lesión, fecha en que entregó el formulario de reclamación al empleado y fecha en que lo recibió el empleador.
Empleador: añada los datos de la aseguradora y firme
Puntos 15 y 16: nombre y dirección de la aseguradora o agencia de ajuste de reclamaciones, y número de póliza. Puntos 17 a 19: firma del representante del empleador, cargo y teléfono.
Revise y descargue el PDF completado
Verifique cada punto con las notas del formulario y luego descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF. Entrégueselo a su empleador como se describe en Cómo presentar el formulario.
Cómo presentar el DWC 1
Presente el formulario entregándoselo a su empleador, en persona o por correo. El formulario no indica ningún portal ni dirección de una agencia; la reclamación se entrega al empleador, quien distribuye las copias.
- En persona: complete la sección Employee, conserve una copia y entregue las demás a su empleador. Marque su copia como "Employee's Temporary Receipt" hasta que reciba de vuelta la copia firmada y fechada por el empleador.
- Por correo: use correo de primera clase o certificado. Si compra un acuse de recibo, podrá demostrar que el formulario de reclamación se envió por correo y cuándo se entregó.
En el plazo de un día laborable desde que lo reciba, el empleador debe completar los puntos 10 a 19, entregarle una copia fechada, conservar una copia y enviar otra al administrador de reclamaciones. Si tiene preguntas, puede escuchar información grabada de la División de Compensación para Trabajadores llamando al (800) 736-7401, o comunicarse con un funcionario estatal de Información y Asistencia (I&A) a través de www.dwc.ca.gov. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza mediante los canales indicados arriba.
Errores comunes que debes evitar
- Esperar para presentar el formulario: el aviso indica que debe completar la sección Employee inmediatamente y que, en algunos casos, los beneficios no comienzan hasta que usted informe a su empleador mediante la presentación de un formulario de reclamación.
- Describir la lesión de manera incompleta; el formulario indica que debe describirla por completo e incluir cada parte del cuerpo afectada (punto 6).
- Entregar al empleador todas las páginas sin conservar una copia; el formulario indica que debe conservar una copia y marcarla como "Employee's Temporary Receipt".
- Enviar el formulario por correo mediante un método que no deje comprobante; el aviso indica que debe usar correo de primera clase o certificado y que un acuse de recibo demuestra el envío y la fecha de entrega.
- Marcar la casilla de recibir avisos solo por correo electrónico en el punto 8 sin escribir su dirección de correo electrónico; si no elige esa opción, los avisos se envían por correo regular.
- Dejar sin fecha o sin firma la sección Employer; el empleador debe fechar el formulario y entregar copias al administrador de reclamaciones y al empleado en el plazo de un día laborable.
- Hacer deliberadamente una declaración material falsa o fraudulenta en el formulario, lo cual, según el formulario, constituye un delito grave.
- No informar por escrito al empleador si después desea recibir avisos por correo postal tras haber aceptado recibirlos solo por correo electrónico.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el Formulario DWC 1 en vietnamita?
Es el formulario de reclamación de la División de Compensación para Trabajadores de California (DWC 1), en su edición vietnamita, Rev. 1/1/2016. Un empleado que sufre una lesión o enfermedad a causa del trabajo lo completa y se lo entrega al empleador. Su portada es el aviso de posible elegibilidad.
¿Quién completa el Formulario DWC 1?
El empleado completa los puntos 1 a 9 (la sección Employee) y el empleador completa los puntos 10 a 19 (la sección Employer). El empleador debe fechar el formulario y enviar copias al administrador de reclamaciones y a la persona que presentó la reclamación en el plazo de un día laborable.
¿Dónde debo enviar el formulario de reclamación DWC 1?
A su empleador, no a la DWC. Entrégueselo al empleador en persona o envíelo por correo de primera clase o certificado; un acuse de recibo le permite demostrar cuándo se entregó. Conserve una copia marcada como "Employee's Temporary Receipt" hasta que reciba de vuelta la copia firmada y fechada.
¿Cuánto tiempo tiene el empleador para completar su parte?
Un día laborable después de recibir el formulario. El empleador debe completar la sección Employer, entregarle una copia fechada, conservar una y enviar otra al administrador de reclamaciones. Luego, el administrador de reclamaciones tiene 14 días para informarle si la reclamación se acepta o si se necesita una investigación adicional.
¿Puedo rellenar en línea el DWC 1 en vietnamita?
Puede rellenar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es un servicio independiente y no presenta la reclamación; usted entrega o envía por correo el formulario completado a su empleador.
¿Hay un plazo para presentar un formulario de reclamación DWC 1?
El formulario no indica una fecha, pero señala que debe presentarse de inmediato para evitar problemas con su reclamación. En algunos casos, los beneficios no comenzarán hasta que informe a su empleador de la lesión mediante la presentación de un formulario de reclamación.
¿Puede mi empleador castigarme por presentar una reclamación de compensación para trabajadores?
No. El aviso indica que es ilegal que un empleador lo castigue o despida por una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, por presentar una reclamación o por testificar en el caso de otra persona (Código Laboral 132a). Si se demuestra, usted puede recibir salarios perdidos, reincorporación al empleo, beneficios aumentados y costos y gastos hasta los límites estatales.
¿Publica la DWC el formulario de reclamación en otros idiomas?
Sí. La página de formularios de la DWC incluye el formulario DWC 1 de reclamación de compensación para trabajadores en español, chino, coreano, tagalo y vietnamita. Esta página trata sobre la edición vietnamita.
¿Listo para rellenar el DWC 1?
Rellenar el DWC 1 ahora