El Formulario 55-19A, Registro de clientes C1 (comidas grupales, transporte) (C1 Client Registration (Congregate Meals, Transportation)), es el formulario de registro de dos páginas que Community Services, Senior Services de la Ciudad de Irvine utiliza para sus clientes de comidas grupales y transporte. Recopila sus datos de contacto, un contacto de emergencia, respuestas demográficas opcionales y una evaluación de riesgo nutricional de 11 preguntas. En FillingPDF puede rellenar el formulario en línea y descargar o imprimir el PDF completado; la Ciudad de Irvine publica el original en cityofirvine.gov. Es un registro de Senior Services, no un documento tributario.
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¿Qué es el 55-19A?
Registro de clientes C1 (comidas grupales, transporte), Formulario 55-19A, es el formulario de registro de Community Services, Senior Services de la Ciudad de Irvine que recopila información del cliente, un contacto de emergencia y una evaluación de riesgo nutricional para las personas que se inscriben en comidas grupales y transporte.
El formulario está impreso como "C-1 Congregate Meals Transportation Client Registration" y tiene dos páginas. La página 1 contiene la sección de información del cliente: nombre, fecha de nacimiento, dirección, teléfono, correo electrónico, estado civil, motivo para participar en el programa de nutrición (60+, discapacidad, cónyuge o voluntario de nutrición), ingresos del hogar, raza y origen étnico, datos demográficos, y la firma y fecha de registro del cliente. La página 2 incluye el contacto de emergencia, los datos del médico de cabecera y del seguro médico, una autorización para que el personal de la Ciudad de Irvine se comunique con el contacto de emergencia y las preguntas de riesgo nutricional.
La sección de riesgo nutricional contiene diez preguntas con puntuación, cada una con un valor en puntos impreso a su lado, además de una undécima pregunta sobre líquidos que, según indica el formulario, no forma parte de la puntuación. Un total de 6 puntos o más se considera riesgo nutricional alto. El bloque al pie de la página 2, FOR OFFICE USE ONLY (solo para uso de la oficina), contiene el número de identificación del participante, la fecha de terminación y el motivo de terminación, y es para uso del personal de la Ciudad.
El formulario forma parte de la colección de formularios de la Ciudad de Irvine, que administra la Oficina del Secretario Municipal de Registros e Información. Varias respuestas incluyen la opción "declined to state" (prefiere no declarar).
¿Quién tiene que presentar el 55-19A?
Las personas que se registran como clientes de los servicios de comidas grupales y transporte de Senior Services de la Ciudad de Irvine completan el Formulario 55-19A. El formulario identifica al público como parte de la división Community Services, Senior Services y le pide que indique el motivo para participar en el programa de nutrición marcando una de estas opciones:
- 60+
- Disabled
- Spouse
- Nutrition Volunteer
Otros puntos del formulario:
- El cliente firma la certificación en la página 1 para confirmar que la información es correcta.
- En la página 2 se indica un contacto de emergencia, y una autorización separada de SÍ/NO y una firma permiten que el personal de la Ciudad de Irvine se comunique con esa persona en caso de emergencia.
- Las preguntas sobre ingresos del hogar, raza, origen étnico, género, sexo al nacer, orientación o identidad sexual, ruralidad y arreglo de vivienda incluyen una opción para declinar o no declarar.
- El bloque FOR OFFICE USE ONLY no debe completarlo el cliente.
El formulario no indica quién puede firmar en nombre de un cliente que no pueda firmar, así que pregunte a Senior Services o a la Ciudad al 949-724-6281.
Cuándo presentar el 55-19A
Complete el Formulario 55-19A cuando se registre como cliente de los servicios de comidas grupales y transporte de Senior Services de la Ciudad de Irvine. El formulario no indica una fecha límite ni una fecha de renovación.
La página 1 solicita una fecha de registro junto a la firma del cliente, así que escriba la fecha cuando firme. La página 2 incluye una autorización para comunicarse con el contacto de emergencia, con su propia línea de firma, que debe completarse al mismo tiempo. El personal de la Ciudad, no usted, completa la fecha de terminación y el motivo de terminación en el bloque FOR OFFICE USE ONLY.
Cómo rellenar el 55-19A
Ingrese la información del cliente
En la página 1, escriba su nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre), fecha de nacimiento, dirección, ciudad, código postal, teléfono y correo electrónico. El formulario marca con un asterisco los campos de nombre, dirección, teléfono y correo electrónico.
Seleccione el estado civil y el motivo del programa
Marque un estado civil: Single, Married, Divorced o Widowed. En Reason for Nutrition Program, marque 60+, Disabled, Spouse o Nutrition Volunteer.
Responda las preguntas sobre los ingresos del hogar
Marque Declined to State si prefiere no responder. De lo contrario, responda SÍ o NO a la pregunta sobre los ingresos del FPL y, si lo desea, marque el intervalo de ingresos para un hogar de 1 o 2 personas.
Complete la información de raza y origen étnico
Seleccione todas las razas que correspondan, incluidas las opciones asiática y hawaiana/de las islas del Pacífico; luego marque un origen étnico: Not Hispanic/Latino, Hispanic/Latino o Declined/Not Stated.
Complete la sección de datos demográficos
Responda las preguntas sobre género, sexo al nacer, orientación o identidad sexual, ruralidad (SÍ, NO o Declined/Not Stated), arreglo de vivienda (Alone o With Others), número de personas en el hogar y mujer como jefa del hogar. Cada pregunta ofrece una opción para declinar.
Firme y feche la página 1
Debajo de I CERTIFY THE ABOVE INFORMATION IS CORRECT, firme en la casilla Signature e indique la Registration Date.
Ingrese el contacto de emergencia
En la página 2, escriba el nombre del contacto, parentesco o relación, dirección, ciudad, estado, código postal, teléfono y teléfono alternativo. El formulario marca estos campos con asteriscos.
Ingrese los datos del médico y del seguro
Complete Primary Physician, Health Insurance y Office Phone. Los tres campos están marcados con un asterisco.
Autorice el contacto de emergencia
Marque SÍ o NO para autorizar que el personal de la Ciudad de Irvine se comunique con la persona indicada en caso de emergencia, y firme en la línea de firma marcada con un asterisco.
Responda las preguntas de riesgo nutricional
Responda SÍ o NO a las preguntas 1 a 10, o marque Declined to State. También responda la pregunta 11, sobre líquidos, pero esta no se puntúa.
Sume la puntuación
Indique el TOTAL de los puntos impresos junto a las preguntas y luego marque SÍ o NO en High Nutritional Risk, que el formulario define como 6 puntos o más. Deje en blanco FOR OFFICE USE ONLY.
Revise, firme y descargue el PDF
Revise ambas páginas para comprobar que no falte ningún campo marcado con asterisco y que estén incluidas ambas firmas. Descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y entréguelo según se indica en Cómo enviar el formulario.
Cómo presentar el 55-19A
El formulario no indica una dirección postal, un lugar de entrega, un correo electrónico ni un portal, así que confirme con la Ciudad de Irvine cómo debe entregarlo antes de enviarlo.
- Sitio web de formularios de la Ciudad: el sitio de formularios de la Ciudad de Irvine, administrado por la Oficina del Secretario Municipal de Registros e Información, indica que los formularios de su directorio se pueden imprimir, guardar o enviar por correo electrónico o en línea. Señala que se necesitan Adobe Reader (Windows o Mac), Microsoft Word o Microsoft Excel para usar los formularios. El directorio está en https://cityofirvine.gov/forms-directory.
- Por teléfono para consultas: el sitio de formularios indica el número 949-724-6281 para consultas o información adicional.
- Senior Services: el formulario lleva el encabezado Community Services, Senior Services, que es la división a la que corresponde el registro.
Complete ambas páginas, firme la página 1 y la autorización para comunicarse con el contacto de emergencia en la página 2, y deje vacío el bloque FOR OFFICE USE ONLY. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza por los canales indicados por la Ciudad de Irvine.
Errores comunes que debes evitar
- Dejar en blanco los campos marcados con un asterisco, como nombre, dirección, teléfono, correo electrónico y firma en la página 1, y los datos del contacto de emergencia, médico, seguro médico y firma en la página 2.
- Entregar solo la página 1; el contacto de emergencia, la autorización y las preguntas de riesgo nutricional están en la página 2.
- Incluir la pregunta 11, sobre líquidos, en el total de riesgo nutricional; el formulario indica que no forma parte de la puntuación.
- Marcar SÍ en riesgo nutricional alto con un total inferior a 6; el formulario define el riesgo alto como una puntuación de 6 puntos o más.
- Escribir en el bloque FOR OFFICE USE ONLY, que contiene el número de identificación del participante, la fecha de terminación y el motivo de terminación.
- Omitir la autorización de SÍ/NO de la página 2 o su firma, que permite que el personal de la Ciudad de Irvine se comunique con el contacto de emergencia.
- Marcar más de una casilla para el estado civil o el motivo para participar en el programa de nutrición, cuando el formulario presenta una sola serie de opciones.
- Usar los intervalos de ingresos del hogar sin responder la pregunta sobre el FPL, o dejar en blanco los ingresos cuando quería seleccionar Declined to State.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el Formulario 55-19A?
El Formulario 55-19A es el Registro de clientes C1 (comidas grupales, transporte) de Community Services, Senior Services de la Ciudad de Irvine. Recopila datos del cliente, un contacto de emergencia y una evaluación de riesgo nutricional para las personas que se inscriben en esos servicios. La revisión impresa es REV 07/21.
¿Es este un formulario de impuestos sobre la propiedad de Irvine?
No. El Formulario 55-19A es un registro de clientes de Senior Services para comidas grupales y transporte. No incluye campos tributarios. La Ciudad de Irvine lo publica en su colección general de formularios, administrada por la Oficina del Secretario Municipal de Registros e Información.
¿Puedo rellenar el Formulario 55-19A en línea?
Sí. Puede rellenar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es un servicio independiente y no presenta el formulario; la entrega se realiza por los canales propios de la Ciudad de Irvine. El número de la línea de formularios de la Ciudad es 949-724-6281.
¿Adónde debo enviar el formulario de Registro de clientes C1?
El formulario no indica una dirección, un correo electrónico ni un portal. El sitio web de formularios de la Ciudad de Irvine indica que los formularios se pueden imprimir, guardar o enviar por correo electrónico o en línea, y proporciona el número 949-724-6281 para consultas. Confirme con la Ciudad cómo debe entregar el formulario a Senior Services.
¿Qué se considera riesgo nutricional alto en el Formulario 55-19A?
Una puntuación de 6 puntos o más. Cada pregunta de la 1 a la 10 tiene un valor en puntos impreso a su lado; sume los puntos en TOTAL y luego marque SÍ o NO en High Nutritional Risk. La pregunta 11 no forma parte de la puntuación.
¿Tengo que responder las preguntas sobre ingresos, raza y género?
El formulario ofrece una opción para declinar: Declined to State para los ingresos del hogar, y Declined/Not Stated para raza, origen étnico, género, sexo al nacer, orientación sexual, ruralidad y arreglo de vivienda. Los campos marcados con un asterisco, como nombre, dirección, teléfono, correo electrónico y firma, aparecen señalados con asteriscos.
¿Quién debe firmar el Formulario 55-19A?
El cliente firma la certificación de la página 1, donde confirma que la información es correcta, e indica la fecha de registro. En la página 2 se requiere una segunda firma junto a la autorización de SÍ/NO que permite que el personal de la Ciudad de Irvine se comunique con su contacto de emergencia.
¿Qué es la sección FOR OFFICE USE ONLY?
Es el bloque al pie de la página 2 que contiene el número de identificación del participante, la fecha de terminación y el motivo de terminación. Lo completa el personal de la Ciudad, así que déjelo en blanco al rellenar el formulario.
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