El formulario de verificación es una declaración de una página que el peticionario firma para verificar una Petición de apelación de la determinación de IMR del director administrativo. Lo publica la División de Compensación para Trabajadores de California (DWC). En él, el peticionario declara que leyó la petición, certifica que su contenido es verdadero según su propio conocimiento (excepto los asuntos indicados sobre la base de información y creencia) y lo declara bajo pena de perjurio. En esta página puede rellenar el formulario de verificación en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado. El PDF original está publicado por la DWC en dir.ca.gov.
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¿Qué es el Formulario de verificación para apelar una petición de determinación de IMR (Verification Form for IMR Petition Appeal)?
El formulario Verification (Verificación) es la declaración de la División de Compensación para Trabajadores de California (DWC) en la que el peticionario certifica, bajo pena de perjurio, que el contenido de una Petición de apelación de la determinación de IMR del director administrativo es verdadero y correcto.
El texto es breve y fijo. El firmante declara que es el peticionario en la acción, que leyó la petición anterior y conoce su contenido, y que el contenido es verdadero según su propio conocimiento. La única excepción son los asuntos indicados sobre la base de información y creencia, que el firmante considera verdaderos. Luego, el firmante declara bajo pena de perjurio que lo anterior es verdadero y correcto.
El formulario tiene espacios en blanco para la fecha y la ciudad de firma; el estado ya aparece como California. También tiene una línea para la firma, el nombre en letra de molde y la fecha, y dos líneas en la parte inferior: Attorney (if any) for Petitioner (Abogado, si lo hay, del peticionario) y Petitioner’s Signature (Firma del peticionario). Incluye un botón PRINT CLEAR (ESCRIBA EN LETRA CLARA).
La DWC incluye este documento entre sus formularios de Revisión Médica Independiente (IMR), junto a la petición que respalda y la Solicitud de Revisión Médica Independiente (DWC IMR). La verificación no es la petición ni la solicitud de revisión: solo confirma el contenido de la petición y se refiere a ella como el documento “anterior”. No aparece ningún número de formulario ni fecha de revisión.
¿Quién tiene que presentar el Formulario de verificación para apelar una petición de determinación de IMR (Verification Form for IMR Petition Appeal)?
El peticionario que presenta una Petición de apelación de la determinación de IMR del director administrativo utiliza este formulario. El texto está escrito en primera persona: el firmante declara “I, the undersigned, am the petitioner in the above-entitled action” (Yo, quien suscribe, soy el peticionario en la acción indicada anteriormente). Por lo tanto, se completa para el peticionario y lo firma el peticionario.
El formulario tiene una línea para Attorney (if any) for Petitioner, junto a la línea para Petitioner’s Signature. Esto indica que el peticionario puede tener un abogado, pero el formulario no dice que un abogado pueda firmar la verificación en su lugar. Si no está seguro de quién debe firmar, consulte a la DWC o a su abogado antes de firmar una declaración bajo pena de perjurio.
El formulario no se usa para otros trámites de IMR. La página de formularios de la DWC enumera documentos separados para la Solicitud de Revisión Médica Independiente (DWC IMR), la solicitud de revisión médica independiente (DWC 9768.10) y la Designación de representante autorizado para la Revisión Médica Independiente. Use esta verificación únicamente con la petición que menciona.
Cuándo presentar el Formulario de verificación para apelar una petición de determinación de IMR (Verification Form for IMR Petition Appeal)
Complete la verificación al preparar la Petición de apelación de la determinación de IMR del director administrativo, porque la declaración dice que usted leyó la petición “anterior”. Primero lea la petición terminada y luego firme. El formulario no indica una fecha límite aparte, por lo que cualquier plazo aplicable es el de la petición misma, que este formulario no especifica. La fecha de firma se indica dos veces: una después de “Executed on” (Firmado el), junto con la ciudad, y otra en la línea Date (Fecha).
Cómo rellenar el Formulario de verificación para apelar una petición de determinación de IMR (Verification Form for IMR Petition Appeal)
Lea primero la petición
Lea toda la Petición de apelación de la determinación de IMR del director administrativo. La verificación declara que usted la leyó y conoce su contenido.
Indique la fecha de firma
Después de Executed on, indique la fecha en que firma el formulario.
Indique la ciudad
En el espacio en blanco antes de “, California,” escriba la ciudad donde firma el formulario.
Firme y escriba su nombre en letra de molde
Firme en la línea Signature y escriba su nombre en la línea Print Name. Escriba en letra clara; el formulario indica PRINT CLEAR.
Feche la firma
Indique la fecha en la línea Date, debajo de su nombre en letra de molde.
Complete las líneas de firma de la parte inferior
Use la línea Petitioner’s Signature. Si tiene abogado, la línea Attorney (if any) for Petitioner está junto a ella.
Revise y descargue el PDF completado
Compruebe que haya completado la fecha, la ciudad, el nombre y la firma. Luego descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y envíelo junto con la petición.
Cómo presentar el Formulario de verificación para apelar una petición de determinación de IMR (Verification Form for IMR Petition Appeal)
El formulario no indica su propia dirección postal, portal ni oficina. El texto lo presenta como documento complementario de la petición (“la Petición anterior”), por lo que debe enviarse junto con ella mediante el canal que corresponda a la petición. Consulte los formularios de Revisión Médica Independiente de la DWC en su página de formularios: https://www.dir.ca.gov/dwc/forms.html, o escriba a [email protected], dirección que la página proporciona para consultas. Firme usted mismo la verificación antes de enviarla. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación debe hacerse mediante los canales de la agencia.
Errores comunes que debes evitar
- Firmar antes de leer la Petición de apelación de la determinación de IMR del director administrativo; la declaración indica que usted la leyó y conoce su contenido.
- Dejar en blanco la fecha o la ciudad después de Executed on; el formulario solicita ambas antes de California.
- Enviar el formulario sin firmar, sin firma en la línea Signature o en la línea Petitioner’s Signature.
- Omitir la línea Print Name o escribir el nombre de manera ilegible; el formulario indica PRINT CLEAR.
- Usar esta verificación para un documento que no sea la Petición de apelación de la determinación de IMR del director administrativo; el texto solo se refiere a esa petición.
- Firmar como peticionario si usted no es el peticionario; la declaración comienza con “I, the undersigned, am the petitioner” (Yo, quien suscribe, soy el peticionario).
- Declarar como conocimiento personal un asunto que usted solo considera verdadero; el formulario distingue entre su propio conocimiento e información y creencia.
Preguntas frecuentes
¿Para qué sirve el formulario de verificación de una petición de IMR?
Es una declaración breve publicada por la División de Compensación para Trabajadores de California, en la que el peticionario certifica que una Petición de apelación de la determinación de IMR del director administrativo es verdadera y correcta. El peticionario la firma bajo pena de perjurio.
¿Quién firma el formulario de verificación?
Lo firma el peticionario. La declaración comienza con “I, the undersigned, am the petitioner” (Yo, quien suscribe, soy el peticionario) y el formulario tiene una línea Petitioner’s Signature. También incluye una línea para el abogado, si lo hay, pero no indica que un abogado pueda firmar en lugar del peticionario.
¿Qué significa firmar bajo pena de perjurio en este formulario?
Al firmar, usted declara que lo anterior es verdadero y correcto. Certifica que el contenido de la petición es verdadero según su propio conocimiento, excepto los asuntos indicados sobre la base de información y creencia, que usted considera verdaderos.
¿Puedo rellenar el formulario de verificación en línea?
Sí. Puede rellenar el formulario de verificación en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado. FillingPDF es un servicio independiente y no presenta el formulario por usted; este se envía a la agencia junto con su petición mediante los canales de la agencia.
¿Adónde envío el formulario de verificación?
El formulario no indica una dirección ni un portal. Se refiere a la “Petición anterior”, por lo que debe enviarse junto con la petición. La página de formularios de la DWC, https://www.dir.ca.gov/dwc/forms.html, enumera los formularios de Revisión Médica Independiente; puede enviar sus consultas a [email protected].
¿Hay una fecha límite para el formulario de verificación?
El formulario no indica una fecha límite propia. Como verifica la petición, debe completarlo junto con la Petición de apelación de la determinación de IMR del director administrativo. Consulte a la DWC sobre el plazo aplicable a la petición.
¿Cuál es la diferencia entre la verificación y la Solicitud de Revisión Médica Independiente?
La verificación respalda una petición que apela la determinación de IMR del director administrativo. La Solicitud de Revisión Médica Independiente (DWC IMR) es otro formulario de la DWC que aparece entre los formularios de Revisión Médica Independiente.
¿Listo para rellenar el Formulario de verificación para apelar una petición de determinación de IMR (Verification Form for IMR Petition Appeal)?
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