La Declaración jurada del proveedor de atención médica (VRE) (Affidavit of Healthcare Provider (VRE)) es una declaración jurada emitida por el Departamento de Licencias y Protección al Consumidor de DC (DLCP). Está identificada como Parte B y destinada únicamente al proveedor de atención médica: un representante del proveedor certifica que este está tratando a un paciente fuera del Distrito de Columbia por una afección de salud grave, y la declaración se jura ante un notario público. En FillingPDF puede rellenar el formulario en línea y descargar o imprimir el PDF completado; el original está publicado por DLCP.
Última actualización
¿Qué es el Declaración jurada del proveedor de atención médica (VRE) (Affidavit of Healthcare Provider (VRE))?
La Declaración jurada del proveedor de atención médica (VRE) (Affidavit of Healthcare Provider (VRE)) es una declaración jurada emitida por el Departamento de Licencias y Protección al Consumidor de DC (DLCP), en la que un representante de un proveedor de atención médica certifica que este está tratando a un paciente por una afección de salud grave fuera del Distrito.
El formulario se titula "Part B. – Healthcare Provider" y lleva la nota "(Healthcare Provider Only)". El pie de página lo identifica como una página de la Solicitud de exención de alquiler vacacional del Distrito de Columbia, por lo que es una parte de esa solicitud y no una presentación independiente.
En la certificación, el representante indica su nombre y cargo, identifica al proveedor de atención médica y al paciente, e indica el lugar fuera del Distrito donde se proporciona el tratamiento y las fechas de inicio y fin. El representante certifica que el tratamiento es para una "serious health condition" según la definición de D.C. Official Code § 32-541.01(20), que está autorizado para proporcionar la información en nombre del proveedor de atención médica y que toda la información presentada es verdadera según su leal saber y entender.
La declaración jurada se completa con el nombre en letra de molde, el cargo, el correo electrónico y el número de teléfono del representante, el correo electrónico y el número de teléfono del proveedor de atención médica, y la firma del representante. Un notario público completa la certificación notarial ("Subscribed and sworn before me, a Notary Public"), con el sello, la fecha y el vencimiento de la comisión.
¿Quién tiene que presentar el Declaración jurada del proveedor de atención médica (VRE) (Affidavit of Healthcare Provider (VRE))?
Un representante de un proveedor de atención médica completa esta declaración jurada. El formulario está marcado "(Healthcare Provider Only)" y el representante debe estar autorizado para proporcionar la información en nombre del proveedor.
La declaración se refiere a un paciente a quien el proveedor está tratando en un lugar fuera del Distrito de Columbia por una "serious health condition", según la definición de D.C. Official Code § 32-541.01(20). El formulario no describe cómo se relacionan el paciente o el propietario del alquiler vacacional con la exención; la Solicitud de exención de alquiler vacacional de DLCP, identificada en el pie de página, es donde se presenta esa solicitud.
El formulario solicita el nombre, el cargo y los datos de contacto del representante, por lo que lo firma personalmente el representante y no el paciente. Un notario público también debe completar la sección jurada del formulario. El formulario no identifica a ningún otro firmante ni tiene una sección para que alguien firme en nombre del representante.
Cuándo presentar el Declaración jurada del proveedor de atención médica (VRE) (Affidavit of Healthcare Provider (VRE))
El formulario no indica una fecha límite propia. Su pie de página lo incluye en la Solicitud de exención de alquiler vacacional del Distrito de Columbia, por lo que se presenta junto con esa solicitud y no por separado.
Las fechas importantes en la declaración jurada son las del tratamiento: el representante indica la fecha en que comienza y termina el tratamiento en el lugar fuera del Distrito. La línea "Today's Date" en la sección notarial registra la fecha de la notarización. Para cualquier plazo de presentación aplicable a la solicitud de exención, consulte con DLCP.
Cómo rellenar el Declaración jurada del proveedor de atención médica (VRE) (Affidavit of Healthcare Provider (VRE))
Confirme quién debe completar el formulario
La Parte B es únicamente para el proveedor de atención médica. La persona que la complete debe ser un representante autorizado para proporcionar información en nombre del proveedor.
Indique el nombre y el cargo del representante
En la primera línea de certificación, indique el nombre y el cargo del representante ("I, [Representative Name], certify that I am [Position Title]").
Identifique al proveedor y al paciente
Indique el nombre del proveedor de atención médica y el del paciente en la oración que declara que el proveedor está brindando tratamiento al paciente.
Indique el lugar y las fechas del tratamiento
Escriba el lugar fuera del Distrito donde se lleva a cabo el tratamiento y, luego, las fechas de inicio y fin en los campos "from ... to ...".
Complete la declaración de autorización
En la línea que indica que usted está autorizado para proporcionar esta información, escriba el nombre del proveedor de atención médica que representa. El texto sobre la afección de salud grave (D.C. Official Code § 32-541.01(20)) está preimpreso.
Agregue el nombre en letra de molde y los datos de contacto
Indique el nombre en letra de molde y el cargo del representante, el correo electrónico y el número de teléfono del representante, y el correo electrónico y el número de teléfono del proveedor de atención médica.
Firme ante un notario público
El representante firma en la línea Signature of Representative. El notario completa la declaración jurada con el sello, el nombre del notario, la fecha de hoy y el vencimiento de la comisión.
Revise y descargue el PDF completado
Revise los nombres, las fechas, el lugar y los datos de contacto; luego descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y llévelo al notario para completar la sección jurada.
Cómo presentar el Declaración jurada del proveedor de atención médica (VRE) (Affidavit of Healthcare Provider (VRE))
El formulario no indica una dirección postal, un portal, una oficina ni una cita propios. Su pie de página muestra que es una página de la Solicitud de exención de alquiler vacacional del Distrito de Columbia emitida por DLCP, por lo que se presenta como parte de esa solicitud y a través de los canales que DLCP indique.
- Complete la declaración jurada y haga que el representante la firme ante un notario público, quien agregará el sello, la fecha de hoy y el vencimiento de la comisión.
- Tenga listo el original firmado y notarizado para el paquete de solicitud.
- Consulte con DLCP, o revise la solicitud a la que pertenece, para conocer los detalles exactos de entrega y cualquier tarifa.
FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza a través de los canales de DLCP descritos anteriormente.
Errores comunes que debes evitar
- Hacer que una persona que no sea un representante autorizado del proveedor de atención médica complete el formulario, que está marcado "(Healthcare Provider Only)".
- Firmar la declaración jurada sin que un notario público complete las líneas de certificación notarial, sello, fecha y vencimiento de la comisión.
- Indicar un lugar de tratamiento dentro del Distrito; el formulario solicita un lugar fuera del Distrito.
- Dejar en blanco la fecha de inicio o de fin del tratamiento en la línea "from ... to ...".
- Omitir el correo electrónico y el número de teléfono del representante o del proveedor de atención médica; el formulario solicita ambos.
- Dejar en blanco el nombre en letra de molde o el cargo del representante, que también se requieren en la declaración de certificación.
- Tratar la declaración jurada como una presentación completa; el pie de página muestra que es una página de la Solicitud de exención de alquiler vacacional del Distrito de Columbia.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la Declaración jurada del proveedor de atención médica (VRE)?
Es una declaración jurada de DLCP, identificada como Parte B, en la que un representante de un proveedor de atención médica certifica que el proveedor está tratando a un paciente por una afección de salud grave en un lugar fuera del Distrito. El pie de página indica que pertenece a la Solicitud de exención de alquiler vacacional del Distrito de Columbia.
¿Quién completa la Declaración jurada del proveedor de atención médica?
La completa un representante del proveedor de atención médica que esté autorizado para proporcionar la información en nombre del proveedor. El formulario está marcado "(Healthcare Provider Only)" y solicita el nombre, el cargo, el correo electrónico, el número de teléfono y la firma del representante.
¿Es necesario notarizar la Declaración jurada del proveedor de atención médica?
El formulario incluye una certificación notarial que dice "Subscribed and sworn before me, a Notary Public", con líneas para el sello, el nombre del notario, la fecha de hoy y el vencimiento de la comisión. El notario completa esa sección después de que firma el representante.
¿El tratamiento debe llevarse a cabo fuera del Distrito?
La declaración jurada solicita un "Location Outside of the District" y las fechas de inicio y fin del tratamiento. El formulario está diseñado para tratamiento fuera del Distrito, así que indique ese lugar y las fechas del tratamiento.
¿Qué significa "serious health condition" en este formulario?
El formulario indica que el término se define en D.C. Official Code § 32-541.01(20). La declaración jurada no repite la definición, así que consulte esa sección del código antes de que el representante certifique la declaración.
¿Dónde presento la Declaración jurada del proveedor de atención médica (VRE)?
El formulario no indica una dirección ni un portal. Su pie de página identifica la Solicitud de exención de alquiler vacacional del Distrito de Columbia, así que se presenta junto con esa solicitud a través de los canales que DLCP indique. Comuníquese con DLCP para confirmar los detalles de entrega.
¿Puedo rellenar en línea la Declaración jurada del proveedor de atención médica?
Sí. Puede rellenar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es un servicio independiente y no presenta, envía ni notariza el formulario; siguen siendo necesarios el notario y los canales de DLCP.
¿Listo para rellenar el Declaración jurada del proveedor de atención médica (VRE) (Affidavit of Healthcare Provider (VRE))?
Rellenar el Declaración jurada del proveedor de atención médica (VRE) (Affidavit of Healthcare Provider (VRE)) ahora