El Formulario 10-10d, Solicitud de beneficios de CHAMPVA (Application for CHAMPVA Benefits), del Departamento de Asuntos de los Veteranos de Estados Unidos (VA), se utiliza para solicitar cobertura de atención médica a través del Programa Civil de Salud y Medicina del Departamento de Asuntos de los Veteranos (CHAMPVA). Está destinado al cónyuge, hijo o sobreviviente de un veterano que cumple los requisitos del programa. En esta página puede rellenar el Formulario 10-10d en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado; la VA publica el formulario y su alternativa en línea.
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¿Qué es el 10-10d?
El Formulario 10-10d, Solicitud de beneficios de CHAMPVA (Application for CHAMPVA Benefits), del Departamento de Asuntos de los Veteranos, es el formulario que usan los cónyuges, hijos y sobrevivientes de veteranos que reúnen los requisitos para solicitar cobertura de atención médica bajo el Programa Civil de Salud y Medicina del Departamento de Asuntos de los Veteranos (CHAMPVA).
El formulario es emitido por la Administración de Salud de Veteranos (VHA), Oficina de Atención Integrada a Veteranos, bajo el número OMB 2900-0219. Tiene tres secciones: la Sección I corresponde al patrocinador (el veterano en quien se basa la elegibilidad del solicitante), la Sección II permite incluir hasta tres solicitantes y la Sección III corresponde a la certificación y firma. Registra los datos de identidad del patrocinador y de cada solicitante, si el veterano ha fallecido o murió durante el servicio militar activo, y si algún solicitante está inscrito en Medicare o tiene otro seguro médico.
Las páginas que siguen al formulario explican los requisitos de elegibilidad de CHAMPVA, la regla de la Parte B de Medicare, las definiciones de patrocinador, cónyuge e hijo, y la certificación escolar requerida para estudiantes de 18 a 23 años. El formulario señala que las personas que reúnen los requisitos para los beneficios de TRICARE del Departamento de Defensa no son elegibles para CHAMPVA. La VA también ofrece una solicitud en línea como alternativa al formulario en papel.
¿Quién tiene que presentar el 10-10d?
Según la VA, el cónyuge, dependiente o sobreviviente de un veterano que cumple ciertos requisitos usa el Formulario 10-10d para solicitar CHAMPVA. El formulario incluye a las siguientes personas elegibles, siempre que no reúnan los requisitos para TRICARE:
- el cónyuge o hijo de un veterano al que una oficina regional de la VA haya calificado con una afección o discapacidad permanente y total relacionada con el servicio;
- el cónyuge sobreviviente o hijo de un veterano que falleció a causa de una afección relacionada con el servicio calificada por la VA, o que fue calificado como permanentemente y totalmente discapacitado por una afección de ese tipo al momento de su muerte;
- el cónyuge sobreviviente o hijo de una persona que murió en cumplimiento del deber y no debido a mala conducta.
El hijo debe ser soltero y menor de 18 años; o haberse vuelto permanentemente incapaz de mantenerse por sí mismo antes de cumplir 18 años, según la calificación de una oficina regional de la VA; o tener entre 18 y 23 años y estar inscrito a tiempo completo en una institución educativa aprobada. Se incluyen hijastros, hijos adoptados y otros hijos. El cónyuge que vuelve a casarse antes de los 55 años pierde los beneficios de CHAMPVA en la fecha del nuevo matrimonio.
Si una persona que no es solicitante firma la certificación, debe completar el bloque adicional de la Sección III con su nombre, dirección, número de teléfono y relación con los solicitantes.
Cuándo presentar el 10-10d
Presente el Formulario 10-10d cuando usted sea cónyuge, hijo o sobreviviente de un veterano y quiera solicitar CHAMPVA. El formulario no indica una fecha límite de presentación.
También son importantes los acontecimientos posteriores. Informe de inmediato los cambios de situación a CHAMPVA llamando al 1-800-733-8387 o por correo a la dirección impresa en el formulario; un divorcio o anulación del matrimonio con el patrocinador que reúne los requisitos pone fin a la elegibilidad a la medianoche de la fecha efectiva de disolución. Los estudiantes de 18 a 23 años necesitan una certificación escolar por cada período académico o año completo para volver a certificar su asistencia hasta que se gradúen o cumplan 23 años. Se debe informar a la Oficina del Programa CHAMPVA de cualquier cambio en la situación del estudiante, como su retiro de los estudios. Si necesita incluir más solicitantes, complete otro Formulario 10-10d en su totalidad, fírmelo y preséntelo.
Documentos que necesitas
- Formulario 10-7959c de la VA, Certificación de otro seguro médico (OHI) de CHAMPVA: cada solicitante debe presentar uno si en la Sección II indica que tiene Medicare u otro seguro médico.
- Una copia de la tarjeta de Medicare por cada solicitante que marque Enrolled in Medicare (Inscrito en Medicare).
- Una copia de la tarjeta del seguro por cada solicitante que marque Has other health insurance (Tiene otro seguro médico).
- Certificación escolar para un hijo de 18 a 23 años que estudia a tiempo completo: debe estar en papel con membrete de la institución e incluir el nombre completo del estudiante, el número de Seguro Social, la fecha exacta de inicio y la fecha prevista de graduación. Se aceptan formularios generados por la institución si incluyen esta información.
- Para un cónyuge sobreviviente que volvió a casarse y cuyo nuevo matrimonio terminó por fallecimiento, divorcio o anulación: la documentación correspondiente, como un certificado de defunción, una sentencia de divorcio o una certificación de anulación.
Cómo rellenar el 10-10d
Revise la información sobre elegibilidad
Lea las páginas que siguen al formulario: los criterios de elegibilidad, la regla de la Parte B de Medicare y las definiciones de patrocinador, cónyuge e hijo. Complete el formulario a máquina o en letra de imprenta.
Ingrese los datos del patrocinador (Sección I)
Proporcione el apellido y nombre del veterano, la inicial del segundo nombre, el número de Seguro Social (999-99-9999), la dirección, el código de país, el número de teléfono, la dirección de correo electrónico y la fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY). Añada la fecha de matrimonio (MM/DD/YYYY).
Responda las preguntas sobre el fallecimiento
Marque Yes (Sí) o No para Is the veteran deceased (¿Ha fallecido el veterano?). Si marca Yes, ingrese la fecha de fallecimiento e indique si el veterano murió durante el servicio militar activo; si marca No, pase a la Sección II.
Ingrese los datos de cada solicitante (Sección II)
Para cada solicitante, indique el nombre, el número de Seguro Social, la fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY), la dirección, el correo electrónico, el número de teléfono con código de área y el sexo. La Sección II tiene espacio para tres solicitantes.
Indique Medicare u otro seguro
Marque Enrolled in Medicare (Inscrito en Medicare) o Has other health insurance (Tiene otro seguro médico), según corresponda. Cada casilla marcada requiere el Formulario 10-7959c de la VA y una copia de la tarjeta de Medicare o del seguro.
Indique la relación con el veterano
En Relationship to Veteran (Relación con el veterano), escriba cómo está relacionado cada solicitante con el patrocinador, por ejemplo, cónyuge o hijo.
Firme y feche la certificación (Sección III)
Ingrese su firma mecanografiada o digital, la fecha (MM/DD/YYYY) y su dirección de correo electrónico. La certificación se hace bajo pena de perjurio.
Complete el bloque para otra persona que firma, si es necesario
Si firma una persona que no es solicitante, ingrese su nombre, relación con los solicitantes, dirección y número de teléfono en el bloque debajo de la firma.
Revise, descargue y prepare los documentos
Verifique los nombres, números de Seguro Social y fechas; luego descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF. Añada cualquier Formulario 10-7959c, copias de tarjetas o certificación escolar y envíe el paquete según se describe en Cómo presentar.
Cómo presentar el 10-10d
Puede solicitarlo en línea con la VA o enviar por correo el Formulario 10-10d en papel.
- En línea: la VA ofrece una solicitud en línea en lugar del formulario en papel en https://www.va.gov/family-and-caregiver-benefits/health-and-disability/champva/apply-form-10-10d/.
- Por correo: envíe el formulario completado y cualquier información adicional solicitada a VHA Office of Integrated Veteran Care, CHAMPVA Eligibility, Box 137, Spring City, PA 19475.
- Certificaciones escolares: puede enviarlas por correo a la misma dirección o por fax al 1-303-331-7809.
Si algún solicitante tiene Medicare u otro seguro médico, incluya el Formulario 10-7959c de la VA por cada solicitante, además de las copias de tarjetas descritas en documentos requeridos. Imprima o escriba a máquina el formulario; se acepta una firma mecanografiada o digital en la Sección III. Si tiene preguntas sobre la elegibilidad o cómo completar el formulario, llame a la Línea de ayuda de CHAMPVA al 800-733-8387. No envíe el formulario completado a la dirección de correo electrónico del Oficial de Autorización de Informes de la VA impresa en la declaración sobre la carga de trabajo. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza por los medios indicados anteriormente.
Errores comunes que debes evitar
- Marcar que tiene Medicare u otro seguro médico en la Sección II sin completar el Formulario 10-7959c de la VA y adjuntar una copia de la tarjeta de Medicare o del seguro.
- Escribir a mano de forma ilegible; el formulario pide que se complete en letra de imprenta o a máquina únicamente.
- Añadir un cuarto solicitante en la misma página en vez de completar otro Formulario 10-10d de la VA en su totalidad, firmarlo y presentarlo.
- Ingresar fechas o números en un formato incorrecto: use MM/DD/YYYY para las fechas, 999-99-9999 para los números de Seguro Social y (999) 999-9999 para los números de teléfono.
- Omitir la certificación escolar para un hijo de 18 a 23 años, o presentar una que no incluya el número de Seguro Social del estudiante o las fechas exactas de inicio y de graduación prevista.
- Omitir la firma y la fecha en la Sección III; la certificación se hace bajo pena de perjurio.
- No informar a CHAMPVA de un divorcio, una anulación u otro cambio de situación; un divorcio o una anulación del matrimonio con el patrocinador pone fin a la elegibilidad en la fecha efectiva.
- Enviar el formulario completado a la dirección de correo electrónico del Oficial de Autorización de Informes de la VA, que solo sirve para comentarios sobre el cálculo de la carga de trabajo.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se usa el Formulario 10-10d de la VA?
El Formulario 10-10d de la VA es la Solicitud de beneficios de CHAMPVA. El cónyuge, dependiente o sobreviviente de un veterano que cumple ciertos requisitos lo usa para solicitar beneficios de atención médica a través del Programa Civil de Salud y Medicina del Departamento de Asuntos de los Veteranos.
¿Quién es elegible para CHAMPVA?
Las personas elegibles son el cónyuge o hijo de un veterano calificado como permanentemente y totalmente discapacitado por una afección relacionada con el servicio, y el cónyuge sobreviviente o hijo de un veterano que falleció a causa de una afección de ese tipo o en cumplimiento del deber y no debido a mala conducta. No deben reunir los requisitos para TRICARE.
¿Puedo solicitar CHAMPVA en línea en lugar de usar el PDF 10-10d?
Sí. La VA indica que puede presentar la solicitud en línea en lugar de completar y enviar el formulario en papel, en la página de solicitud de CHAMPVA de la VA. En FillingPDF puede rellenar el PDF y descargarlo o imprimirlo, pero luego usted debe presentarlo ante la VA.
¿A qué dirección debo enviar por correo el Formulario 10-10d?
Envíelo a VHA Office of Integrated Veteran Care, CHAMPVA Eligibility, Box 137, Spring City, PA 19475, junto con cualquier información adicional solicitada. Para obtener ayuda para completar el formulario, llame a la Línea de ayuda de CHAMPVA al 800-733-8387.
¿Qué debo adjuntar si un solicitante tiene Medicare u otro seguro?
Cada solicitante en esa situación debe presentar el Formulario 10-7959c de la VA, Certificación de otro seguro médico (OHI) de CHAMPVA, además de una copia de la tarjeta de Medicare si está inscrito en Medicare, o una copia de la tarjeta del seguro si tiene otro seguro médico.
¿Puede mi hijo adulto que estudia en la universidad tener cobertura de CHAMPVA?
Sí. Un hijo soltero de 18 a menos de 23 años que curse estudios a tiempo completo en una institución aprobada puede reunir los requisitos. Se requiere una certificación escolar en papel con membrete que incluya el nombre del estudiante, su número de Seguro Social y las fechas exactas de inicio y de graduación prevista. Debe renovarse cada período académico o año.
¿Puedo firmar el Formulario 10-10d con una firma mecanografiada?
Sí. La Sección III especifica que se acepta una firma mecanografiada o digital. Si firma una persona que no es solicitante, también debe ingresar su nombre, dirección, número de teléfono y relación con los solicitantes en el bloque de abajo.
¿Qué pasa con CHAMPVA si el cónyuge vuelve a casarse o se divorcia?
Un divorcio o una anulación del matrimonio con el patrocinador pone fin a la elegibilidad a la medianoche de la fecha efectiva. Un cónyuge sobreviviente que vuelve a casarse antes de los 55 años pierde los beneficios en la fecha del nuevo matrimonio; volver a casarse a los 55 años o después no los termina. Informe los cambios a CHAMPVA llamando al 1-800-733-8387.
¿FillingPDF presenta mi Formulario 10-10d ante la VA?
No. FillingPDF le permite rellenar el formulario en línea y descargar o imprimir el PDF completado, pero es un servicio independiente y no presenta documentos ante la VA. Usted presenta el formulario mediante la solicitud en línea de la VA o por correo.
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