El Formulario 10-10EZ, Instrucciones y solicitud de inscripción para beneficios de salud (Instructions and Enrollment Application for Health Benefits), es la solicitud que utilizan el Departamento de Asuntos de los Veteranos de Estados Unidos (VA) y su Administración de Salud de Veteranos (VHA) para inscribir a los veteranos en la atención médica de VA. El formulario abarca tanto la inscripción completa como el proceso más breve de registro, y VA utiliza las respuestas para determinar la elegibilidad para los beneficios médicos. En esta página puede rellenar el formulario en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado; VA publica el PDF oficial y la solicitud en línea en va.gov.
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¿Qué es el 10-10EZ?
El Formulario 10-10EZ, Instrucciones y solicitud de inscripción para beneficios de salud (Instructions and Enrollment Application for Health Benefits) es el formulario del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) que utilizan los veteranos para solicitar su inscripción en el sistema de atención médica de VA; VA utiliza la información para determinar la elegibilidad para los beneficios médicos.
La Administración de Salud de Veteranos (VHA) emite el formulario y el Centro de Elegibilidad para la Salud (HEC) lo procesa. Las primeras páginas contienen instrucciones; la solicitud tiene nueve secciones: información general, servicio militar, seguro, dependientes, empleo, divulgación financiera, ingresos del año anterior, gastos deducibles del año anterior y consentimiento para copagos y comunicaciones. Una declaración de asignación de beneficios y la firma del solicitante cierran el formulario.
En la Sección I, usted elige el tipo de beneficio. Enrollment (Inscripción) es para el Paquete de Beneficios Médicos de VA y requiere cumplir los criterios de elegibilidad de 38 CFR 17.36. Registration (Registro) es para los veteranos que cumplen los criterios de «No se requiere inscripción» de 38 CFR 17.37; solo se completan las Secciones I, II y III.
El formulario no se usa para actualizar un registro existente. La página de VA del formulario indica a los veteranos que ya reciben beneficios de atención médica de VA y necesitan actualizar su información personal, de seguro, financiera o de servicio militar que usen el Formulario 10-10EZR de VA, Formulario de actualización de beneficios de salud. La edición impresa en el formulario es FEB 2025 y el formulario indica que no se deben usar ediciones anteriores.
¿Quién tiene que presentar el 10-10EZ?
Los veteranos que desean solicitar atención médica de VA usan el Formulario 10-10EZ. El formulario indica que todos los veteranos deben completar las Secciones I a III; las Secciones IV a IX se completan solo según corresponda.
- Solicitantes de inscripción: los veteranos que solicitan el Paquete de Beneficios Médicos de VA deben cumplir los requisitos de elegibilidad de 38 CFR 17.36.
- Solo registro: veteranos que cumplen los criterios de «No se requiere inscripción» de 38 CFR 17.37, como recibir atención por una calificación de discapacidad relacionada con el servicio del 50% o más, atención por una discapacidad relacionada con el servicio calificada por VA, psicosis u otra enfermedad mental, tratamiento por trauma sexual militar, un examen por discapacidad catastrófica, atención dentro de los 12 meses posteriores a la baja por una discapacidad sufrida en cumplimiento del deber o participación en el programa de rehabilitación vocacional de VA. Estos solicitantes completan las Secciones I, II y III.
- Divulgación financiera (Sección VI): las instrucciones indican que solo los veteranos con afecciones no relacionadas con el servicio y los veteranos con una discapacidad relacionada con el servicio calificada con 0% y no compensable deben completarla. No se aplica, por ejemplo, a ex prisioneros de guerra, beneficiarios de la Medalla del Corazón Púrpura, veteranos de combate dados de baja recientemente, quienes reciben compensación por discapacidad relacionada con el servicio de VA o una pensión de VA, ni quienes reciben Medicaid.
Una persona a quien usted haya delegado un poder notarial puede firmar en su nombre. No use este formulario si ya recibe beneficios de salud de VA y solo necesita actualizar su información; para eso se usa el Formulario 10-10EZR de VA.
Cuándo presentar el 10-10EZ
Presente el Formulario 10-10EZ cuando usted, como veterano, desee solicitar atención médica de VA. El formulario no establece una fecha límite propia, y la página de VA indica que debe estar inscrito para recibir atención en centros médicos de VA o para que VA cubra la atención de un proveedor aprobado de atención comunitaria.
Tenga en cuenta el año calendario al completar las secciones financieras: las Secciones VII y VIII solicitan los ingresos y gastos deducibles del año calendario anterior. El formulario indica que actualmente VA no inscribe a nuevos solicitantes que se nieguen a proporcionar información financiera, a menos que tengan otros factores que los hagan elegibles. Los veteranos dados de baja por una discapacidad sufrida en cumplimiento del deber pueden recibir atención de VA durante los 12 meses posteriores a la baja. VA indica que completar el formulario toma, en promedio, unos 30 minutos, incluido leer las instrucciones y reunir la información.
Documentos que necesitas
- Copia de los documentos de baja o separación (como DD-214 o, para veteranos de la Segunda Guerra Mundial, un formulario «WD»): es opcional para los veteranos que actualmente no reciben beneficios de VA y sirve para agilizar el trámite.
- Declaración escrita, o declaraciones de personas que hayan presenciado el hecho, que respalden una exposición militar declarada: puede proporcionarla si responde sí a una pregunta sobre exposición en la Sección II.
- Hojas de continuación: adjúntelas cuando necesite más espacio, por ejemplo, para incluir datos adicionales sobre seguros, dependientes o ingresos.
- Copias de documentos justificativos: adjúntelas a la solicitud firmada cuando la envíe por correo postal.
- Documentos de poder notarial: adjúntelos si una persona a quien usted delegó un poder notarial firma el formulario en su nombre.
- Tarjetas de seguro, Medicare y Medicaid: no las envíe por correo postal; las instrucciones indican que debe llevarlas a cada cita de atención médica.
Cómo rellenar el 10-10EZ
Elija inscripción o registro
En la Sección I, marque Enrollment (Inscripción) para el Paquete de Beneficios Médicos de VA o Registration (Registro) si cumple los criterios de «No se requiere inscripción». Los solicitantes de registro solo completan las Secciones I, II y III.
Ingrese sus datos personales
Sección I, apartados 1A a 8: nombre, nombre preferido, apellido de soltera de su madre, sexo, raza/origen étnico (solo con fines estadísticos), número de Seguro Social en el formato 999-99-9999, fecha de nacimiento en el formato MM/DD/YYYY, lugar de nacimiento, idioma preferido y religión.
Ingrese direcciones, teléfonos y estado civil
Los apartados 9A a 9H incluyen su dirección postal, condado, números de teléfono de casa y celular y correo electrónico; los datos de teléfono y correo electrónico son opcionales. Los apartados 10A a 10E incluyen su domicilio y el apartado 11, su estado civil.
Agregue contactos y su centro preferido
Los apartados 12A a 12D incluyen a sus familiares más cercanos; los apartados 13A y 13B, un contacto de emergencia; y el apartado 14, la persona designada para sus bienes personales que queden bajo el control de VA. En los apartados 15 y 16, indique el centro médico o la clínica de VA que prefiere y si VA debe comunicarse con usted para programar su primera cita.
Complete la información del servicio militar
Sección II, apartados 1A a 1F: última rama de servicio, fecha de ingreso más reciente, fechas de baja futura y más reciente en el formato MM/DD/YYYY, tipo de baja y número de servicio. Luego responda sí o no a las preguntas sobre historial militar de los apartados 2A a 2F.
Responda las preguntas sobre exposición militar
Sección II, apartado 3: responda los apartados 3A a 3D y marque todas las opciones que correspondan en el 3E. Indique un período aproximado en el formato MM/YYYY donde el formulario solicite FROM (Desde) y TO (Hasta).
Indique sus seguros
Sección III: ingrese el nombre, la dirección y el teléfono de cada compañía de seguro médico, el titular de la póliza, el número de póliza y el código de grupo, si reúne los requisitos para Medicaid y su situación con Medicare Parte A, incluida la fecha de entrada en vigor y el número. Use una hoja aparte si necesita agregar más información.
Agregue a su cónyuge y a sus hijos dependientes
Sección IV: ingrese los datos de su cónyuge en los apartados 1 a 1E y los de cada hijo en los apartados 2 a 2G; responda el apartado 3 sobre manutención si no vivieron con usted. Use una hoja aparte para incluir otros dependientes.
Ingrese la información sobre empleo
Sección V: marque su situación laboral en el apartado 1A, indique la fecha de jubilación en el 1B si está jubilado y complete el nombre, la dirección y el teléfono de la compañía en los apartados 1C a 1E solo si trabaja o está jubilado.
Decida si divulgará información financiera
En la Sección VI, marque si proporcionará información financiera del hogar. Si responde que sí, complete la Sección VII (ingresos brutos del año calendario anterior suyos, de su cónyuge y de sus hijos) y la Sección VIII (gastos deducibles).
Lea el consentimiento y la asignación de beneficios
La Sección IX indica que presentar la solicitud significa aceptar pagar los copagos aplicables de VA y recibir comunicaciones de VA. Lea la declaración de asignación de beneficios que aparece sobre la línea de firma.
Revise, firme y descargue el PDF
Revise cada sección y luego firme y feche la casilla Signature of Applicant (Firma del solicitante) en el formato MM/DD/YYYY; el formulario indica que debe firmar con tinta. Descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y preséntelo según se indica en Cómo presentar la solicitud.
Cómo presentar el 10-10EZ
Puede solicitarla por correo postal con el formulario impreso o en línea mediante la herramienta de solicitud de VA.
- Por correo postal: envíe la solicitud original firmada y los documentos justificativos al Health Eligibility Center, PO Box 5207, Janesville, WI 53547-5207.
- En línea: la página de VA del Formulario 10-10EZ indica que puede solicitar en línea en lugar de completar y enviar el formulario impreso, en https://www.va.gov/health-care/apply/application/introduction.
- Ayuda: llame al 1-877-222-VETS (8387), visite www.va.gov/health-care, comuníquese con el coordinador de inscripción del centro local de atención médica de VA o comuníquese con una organización nacional o estatal de servicios para veteranos.
El formulario debe firmarse y fecharse; VA le devolverá los formularios sin firmar o con una fecha incorrecta para que los complete. Adjunte las hojas de continuación, copias de los documentos justificativos y los documentos de poder notarial, si corresponde. No envíe el formulario completado a [email protected]; esa dirección solo se usa para comentarios sobre la estimación de la carga administrativa. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza por los medios indicados anteriormente.
Errores comunes que debes evitar
- Enviar el formulario sin firmar o sin fecha; VA se lo devolverá para que lo complete.
- Firmar con una «X» sin que dos personas conocidas por usted sean testigos, firmen e impriman sus nombres.
- Completar las Secciones IV a IX cuando solo necesita el Registro; ese proceso requiere únicamente las Secciones I, II y III.
- Omitir la cobertura de seguro que tiene a través de su cónyuge o pareja; la Sección III solicita todas las compañías de seguro médico que le brindan cobertura.
- Incluir al cónyuge o a un hijo solo si vivieron con usted; las instrucciones incluyen al cónyuge a quien usted mantuvo el año calendario anterior y a los hijos a quienes proporcionó manutención.
- Declarar ingresos que, según las instrucciones, no se deben declarar, como SSI, reembolsos de impuestos sobre los ingresos, becas y subvenciones, o pagos de ayuda por desastre.
- Incluir en la Sección VIII gastos médicos que espera que le reembolsen el seguro u otras fuentes.
- Enviar la solicitud a [email protected]; las instrucciones indican que no se debe enviar allí el formulario completado.
- Usar una edición anterior del formulario; el formulario indica que no se deben usar ediciones anteriores.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se usa el Formulario 10-10EZ de VA?
El Formulario 10-10EZ de VA es la solicitud que usan los veteranos para solicitar su inscripción en el sistema de atención médica de VA. VA utiliza la información del formulario para determinar la elegibilidad para los beneficios médicos. También se usa para el Registro cuando un veterano cumple los criterios de «No se requiere inscripción».
¿Puedo solicitar atención médica de VA en línea en lugar de enviar el Formulario 10-10EZ por correo postal?
Sí. La página de VA del Formulario 10-10EZ indica que puede solicitar en línea en lugar de completar y enviar el formulario impreso. La solicitud en línea está disponible en https://www.va.gov/health-care/apply/application/introduction.
¿A dónde envío por correo postal el Formulario 10-10EZ?
Envíe por correo postal la solicitud original y los documentos justificativos al Health Eligibility Center, PO Box 5207, Janesville, WI 53547-5207. No la envíe a la dirección de correo electrónico [email protected], que solo se usa para comentarios sobre la carga administrativa de la documentación.
¿Tengo que proporcionar mi información financiera en el Formulario 10-10EZ?
Solo los veteranos con afecciones no relacionadas con el servicio y los veteranos con una discapacidad relacionada con el servicio calificada con 0% y no compensable deben completar la Sección VI. No está obligado a divulgar esa información, pero actualmente VA no inscribe a nuevos solicitantes que se nieguen a proporcionarla, a menos que tengan otros factores que los hagan elegibles.
¿Tengo que adjuntar mi DD-214 al Formulario 10-10EZ?
No, es opcional. Si actualmente no recibe beneficios de VA, puede adjuntar documentos de baja o separación, como un DD-214, a su solicitud firmada para agilizar el trámite. Si recibe beneficios de VA, VA consulta sus propios datos.
¿Quién puede firmar el Formulario 10-10EZ?
Usted o una persona a quien haya delegado un poder notarial debe firmarlo y fecharlo. Si firma con una «X», dos personas conocidas por usted deben ser testigos, firmar e imprimir sus nombres. Los formularios sin firmar se le devuelven.
¿Cuál es la diferencia entre el Formulario 10-10EZ y el Formulario 10-10EZR de VA?
El Formulario 10-10EZ es la solicitud para inscribirse en la atención médica de VA. El Formulario 10-10EZR de VA, el Formulario de actualización de beneficios de salud, es para los veteranos que ya reciben beneficios de atención médica de VA y necesitan actualizar su información personal, de seguro, financiera o de servicio militar.
¿Cuánto tiempo se tarda en completar el Formulario 10-10EZ?
VA calcula que completar el formulario toma, en promedio, unos 30 minutos, incluido leer las instrucciones, reunir la información y completarlo. La declaración de carga administrativa del formulario indica 35 minutos por encuestado al año para la recopilación total de información.
¿Puedo completar el Formulario 10-10EZ en línea en FillingPDF?
Sí. Puede rellenar el PDF del Formulario 10-10EZ en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es un servicio independiente, no está afiliado a VA y no presenta el formulario; debe enviarlo por correo postal al Health Eligibility Center o solicitarlo mediante la herramienta en línea de VA.
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