El Formulario 10-7959A, Formulario de reclamación de CHAMPVA (CHAMPVA Claim Form), es el formulario en papel que utiliza la Administración de Salud de Veteranos del Departamento de Asuntos de los Veteranos de Estados Unidos (VA) para las reclamaciones de reembolso de las personas inscritas en el Programa Civil de Salud y Medicina del Departamento de Asuntos de los Veteranos (CHAMPVA). El paciente, patrocinador o tutor lo completa, y también se utiliza para enviar más documentos para una reclamación ya presentada. En FillingPDF puede rellenar el formulario en línea y descargar o imprimir el PDF completado; el formulario original es publicado por VA y la reclamación se envía a VA por sus propios canales.
Última actualización
¿Qué es el 10-7959a?
Formulario 10-7959A, Formulario de reclamación de CHAMPVA, es el formulario de VA que utiliza un beneficiario, patrocinador o tutor de CHAMPVA para reclamar el reembolso de atención médica. El formulario indica que es obligatorio para todas las reclamaciones de beneficiarios.
El formulario es emitido por la Oficina de Atención Integrada a Veteranos de VHA y lleva el número de control OMB 2900-0219. Incluye secciones para la información del paciente (Sección I), otro seguro médico (Sección II), información del patrocinador (Sección III) y la certificación del reclamante (Sección VI). La certificación se firma bajo una advertencia de que una declaración materialmente falsa, ficticia o fraudulenta se castiga conforme al Título 18 del Código de Estados Unidos, secciones 287 y 1001.
El formulario de reclamación no se presenta por sí solo. Se debe adjuntar un estado de cuenta detallado y, si el paciente tiene otro seguro médico (OHI), debe acompañar el estado de cuenta del proveedor una Explicación de beneficios (EOB) de esa aseguradora. Por ley, se debe informar sobre otra cobertura y, excepto en el caso de las pólizas suplementarias de CHAMPVA, CHAMPVA siempre es el pagador secundario.
El formulario no es para reclamaciones presentadas por proveedores. VA.gov lo describe como el formulario que debe utilizar si está inscrito actualmente en CHAMPVA y desea presentar una reclamación de reembolso, o si necesita enviar más documentos para una reclamación que ya presentó. VA.gov también ofrece una herramienta en línea para presentar la reclamación en lugar de usar el formulario en papel.
¿Quién tiene que presentar el 10-7959a?
El paciente, el patrocinador o un tutor completa el Formulario 10-7959A cuando un beneficiario de CHAMPVA presenta una reclamación. VA.gov indica que debe utilizarlo si está inscrito actualmente en CHAMPVA y desea obtener un reembolso, o si debe enviar documentos adicionales para una reclamación que ya presentó.
- Beneficiarios y sus patrocinadores o tutores: el formulario es obligatorio para todas las reclamaciones de beneficiarios.
- Alguien que firma en nombre del paciente: si la certificación la firma una persona que no es el paciente, esa persona completa la sección donde se indican el nombre, la relación con el paciente, la dirección, el número de teléfono y la dirección de correo electrónico.
- Pacientes con otro seguro médico: indíquelo en la Sección II, incluida la cobertura por medio de un familiar. Esta pregunta excluye los seguros suplementarios o secundarios.
No utilice este formulario para reclamaciones presentadas por proveedores. El formulario indica que no debe utilizarse para estas reclamaciones.
El formulario también advierte que el divorcio o la anulación del matrimonio con el patrocinador que reúne los requisitos pone fin a la elegibilidad para CHAMPVA a la medianoche de la fecha efectiva de disolución. Informe de inmediato a CHAMPVA sobre los cambios de estado.
Cuándo presentar el 10-7959a
Las reclamaciones deben recibirse a más tardar un año después de la fecha del servicio. En el caso de la atención hospitalaria, la reclamación debe recibirse dentro del año siguiente a la fecha del alta. Planifique el envío por correo para que llegue dentro de ese período, ya que la regla se basa en la recepción.
Según VA.gov, el formulario también sirve para enviar información adicional solicitada para una reclamación ya presentada. El formulario no indica ningún otro plazo. Los cambios de estado, como el fin del matrimonio con el patrocinador, deben notificarse inmediatamente a CHAMPVA y no mediante este formulario de reclamación.
Documentos que necesitas
- Un estado de cuenta detallado del proveedor que muestre el nombre del paciente, la fecha de nacimiento y el número de miembro de la tarjeta de identificación de CHAMPVA (igual al número de Seguro Social del paciente).
- En ese estado de cuenta: el nombre del proveedor, NPI, número de identificación tributaria (TIN), dirección y número de teléfono.
- En ese estado de cuenta: las fechas de los servicios, los cargos detallados y los códigos de procedimiento y diagnóstico correspondientes a cada servicio (códigos CPT-4, HCPCS e ICD-9-CM), con descripciones narrativas.
- Una Explicación de beneficios (EOB) del otro seguro médico, adjunta a los estados de cuenta detallados del proveedor, solo si el paciente tiene OHI. Las fechas de los servicios y los cargos de la EOB deben coincidir con los estados de cuenta.
- Para reclamaciones de farmacia: el nombre, la cantidad, la concentración y el Código Nacional de Medicamento (NDC) de cada medicamento.
- Una hoja aparte en el mismo formato, solo si necesita más espacio para la información del otro seguro médico.
Cómo rellenar el 10-7959a
Reúna los estados de cuenta
Reúna el estado de cuenta detallado del proveedor por cada servicio y, si el paciente tiene otro seguro médico, la EOB de la aseguradora. El formulario indica que se debe escribir a máquina o con letra de imprenta.
Ingrese la información del paciente
En la Sección I, ingrese el apellido, el nombre, la inicial del segundo nombre y el número de miembro de CHAMPVA, que están marcados como obligatorios; luego, ingrese la dirección, la ciudad, el estado y el código ZIP (99999-9999). Añada la fecha de nacimiento en formato MM/DD/YYYY, un número de teléfono con código de área y una dirección de correo electrónico.
Indique si tiene una dirección nueva
Marque Check if new address (Marque si tiene una dirección nueva) en la Sección I si la dirección es distinta de la que CHAMPVA tiene registrada.
Responda la pregunta sobre otro seguro médico
En la Sección II, marque Yes o No para indicar si el paciente tiene cobertura de OHI, incluida la cobertura por medio de un familiar; se excluyen los seguros suplementarios o secundarios. Si marca No, pase a la Sección III.
Indique cada plan de seguro adicional
Si marca Yes, indique el tipo: patrocinado por el empleador (grupal), privado (no grupal), Medicare (Parte A o B) u otro (especifique). Ingrese el nombre del plan, el número de póliza, las fechas de vigencia y terminación en formato MM/DD/YYYY y un número de teléfono. Utilice una hoja aparte en el mismo formato si necesita más espacio.
Responda las preguntas sobre lesiones
En la Sección II, marque Yes o No para indicar si el tratamiento fue por una lesión o afección relacionada con el trabajo y si fue por una lesión o accidente ocurrido fuera del trabajo.
Ingrese la información del patrocinador
En la Sección III, ingrese el apellido, el nombre y la inicial del segundo nombre del patrocinador.
Complete las secciones restantes
Complete cualquier otra sección que aparezca entre la Sección III y la Sección VI, siguiendo los rótulos del formulario.
Firme la certificación del reclamante
En la Sección VI, firme (electrónicamente o con una firma mecanografiada) y feche en formato MM/DD/YYYY después de leer la certificación que indica que la información y los documentos adjuntos son correctos.
Añada los datos si firma otra persona
Si firma una persona que no es el paciente, ingrese el apellido, el nombre, la inicial del segundo nombre, la relación con el paciente, la dirección, el número de teléfono y la dirección de correo electrónico de esa persona.
Revise y descargue el PDF completado
Revise cada dato comparándolo con los estados de cuenta y, luego, descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y reúnalo con los documentos adjuntos para enviarlo por correo, tal como se describe en Cómo presentar.
Cómo presentar el 10-7959a
Puede presentar la reclamación por correo con el formulario en papel o utilizar la herramienta de reclamaciones en línea de VA.
- Por correo: envíe el formulario completado y cualquier información adicional solicitada a VHA Office of Integrated Veteran Care CHAMPVA Claims, PO Box 500, Spring City, PA 19475. Adjunte el estado de cuenta detallado y, si tiene OHI, la EOB.
- En línea: VA.gov indica que puede presentar una reclamación en línea en lugar de completar y enviar el formulario en papel, en https://www.va.gov/family-and-caregiver-benefits/health-and-disability/champva/file-champva-claim-10-7959a/.
- Preguntas: llame al Centro de Servicio al Cliente o a la línea de ayuda de CHAMPVA al 1-800-733-8387.
Los informes de cambios de estado deben enviarse a otra dirección: CHAMPVA, ATTN: VHA Office of Integrated Veteran Care CHAMPVA Eligibility, PO Box 137, Spring City, PA 19475, o comunicarse al 1-800-733-8387. No envíe el formulario completado a la dirección de correo electrónico del VA Reports Clearance Officer que aparece en el formulario; solo sirve para comentarios sobre la estimación de la carga. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza mediante los canales de VA indicados anteriormente.
Errores comunes que debes evitar
- Utilizar el Formulario 10-7959A para una reclamación presentada por un proveedor; el formulario indica que no debe utilizarse para esas reclamaciones.
- Enviar la reclamación más de un año después de la fecha del servicio o, en el caso de atención hospitalaria, más de un año después del alta.
- Enviar por correo la reclamación sin un estado de cuenta detallado que muestre el NPI y el TIN del proveedor, así como los códigos de procedimiento y diagnóstico.
- No incluir la EOB cuando el paciente tiene otro seguro médico, o adjuntar una EOB cuyas fechas de servicio y cargos no coincidan con los estados de cuenta.
- Incluir un seguro suplementario o secundario como OHI en la Sección II; la pregunta lo excluye.
- Dejar en blanco los campos obligatorios de la Sección I: apellido, nombre y número de miembro de CHAMPVA están marcados como obligatorios.
- Presentar el formulario sin firmarlo o fecharlo; la Sección VI debe firmarse (electrónicamente o con una firma mecanografiada) y fecharse.
- Enviar el formulario completado a la dirección de correo electrónico del VA Reports Clearance Officer en lugar de a la dirección de CHAMPVA Claims.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se utiliza el Formulario 10-7959A de VA?
El Formulario 10-7959A es el Formulario de reclamación de CHAMPVA. Un beneficiario, patrocinador o tutor de CHAMPVA lo utiliza para reclamar el reembolso de atención médica o para enviar más documentos para una reclamación ya presentada. El formulario indica que es obligatorio para todas las reclamaciones de beneficiarios.
¿Pueden los proveedores utilizar el formulario de reclamación de CHAMPVA 10-7959A?
No. El formulario indica que no debe utilizarse para reclamaciones presentadas por proveedores. Lo completa el paciente, el patrocinador o un tutor, quien adjunta el estado de cuenta detallado del proveedor.
¿Cuál es el plazo para presentar una reclamación de CHAMPVA?
VA debe recibir la reclamación a más tardar un año después de la fecha del servicio. En el caso de la atención hospitalaria, debe recibirse dentro del año siguiente a la fecha del alta.
¿A dónde envío por correo el formulario de reclamación de CHAMPVA?
Envíelo a VHA Office of Integrated Veteran Care CHAMPVA Claims, PO Box 500, Spring City, PA 19475. Si tiene preguntas, llame al 1-800-733-8387.
¿Puedo presentar una reclamación de CHAMPVA en línea en lugar de enviar el formulario por correo?
Sí. VA.gov indica que puede presentar una reclamación en línea en lugar de enviar el formulario en papel, mediante su herramienta en línea para reclamaciones 10-7959a. También puede rellenar el PDF en FillingPDF, pero FillingPDF no lo presenta; debe enviarlo por correo a VA.
¿Qué debo adjuntar al Formulario 10-7959A?
Adjunte un estado de cuenta detallado con la información del paciente y del proveedor, las fechas de los servicios, los cargos y los códigos. Si el paciente tiene otro seguro médico, adjunte también la EOB de la aseguradora. En las reclamaciones de farmacia, se deben indicar el nombre, la cantidad, la concentración y el NDC de cada medicamento.
¿CHAMPVA es el pagador primario o secundario?
CHAMPVA siempre es el pagador secundario, excepto en el caso de las pólizas suplementarias de CHAMPVA. Por ley, se debe informar sobre otra cobertura; por eso, la Sección II pregunta por otro seguro médico y se debe adjuntar la EOB cuando exista.
¿Quién firma el Formulario 10-7959A si el paciente no puede hacerlo?
Una persona que no sea el paciente puede firmar la Sección VI, pero también debe ingresar su nombre, relación con el paciente, dirección, número de teléfono y dirección de correo electrónico en la sección que sigue a la línea de firma.
¿Listo para rellenar el 10-7959a?
Rellenar el 10-7959a ahora