El Formulario 10-7959c, Certificación de otro seguro médico (OHI) de CHAMPVA (CHAMPVA Other Health Insurance (OHI) Certification), es el formulario que la Administración de Salud de Veteranos (VHA) del Departamento de Asuntos de los Veteranos de EE. UU. utiliza para conocer cualquier seguro médico que tenga un beneficiario de CHAMPVA además de CHAMPVA, incluido Medicare. Los beneficiarios lo usan cuando VA solicita información sobre su OHI y nuevamente cada vez que cambia esa cobertura. En FillingPDF puede rellenar el formulario en línea y descargar o imprimir el PDF completado; VA publica el original en va.gov, y el formulario completado se envía a VA por los medios descritos a continuación.
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¿Qué es el 10-7959c?
Formulario VA 10-7959c, Certificación de otro seguro médico (OHI) de CHAMPVA (CHAMPVA Other Health Insurance (OHI) Certification), es el formulario del Departamento de Asuntos de los Veteranos en el que un beneficiario de CHAMPVA enumera Medicare y cualquier otro seguro médico, con las fechas de entrada en vigor y de terminación, para que VA sepa qué planes pagan antes que CHAMPVA.
El formulario lo emite la Oficina de Atención Integrada para Veteranos de la VHA y pertenece al Programa Médico y de Salud Civil del Departamento de Asuntos de los Veteranos (CHAMPVA). Tiene cuatro secciones: información del beneficiario, Medicare, otro seguro médico (dos pólizas por página) y una certificación firmada por el beneficiario, el patrocinador o el tutor legal.
VA explica los términos que utiliza. OHI significa seguro o beneficios distintos de CHAMPVA. Por ley, CHAMPVA es el pagador secundario, excepto en el caso de Medicaid, los Programas Estatales de Compensación para Víctimas de Delitos y las pólizas adquiridas exclusivamente para complementar CHAMPVA. Las pólizas complementarias de Medicare ("Medigap") y las pólizas ofrecidas a través del empleo son primarias con respecto a CHAMPVA.
El formulario no es la solicitud de CHAMPVA. Esa solicitud es el Formulario VA 10-10d, Solicitud de beneficios de CHAMPVA, que debe presentarse primero si todavía no ha solicitado los beneficios. VA también ofrece una versión en español, Formulario VA 10-7959c.
¿Quién tiene que presentar el 10-7959c?
Según la página de VA para el formulario, dos grupos utilizan el Formulario 10-7959c:
- Las personas que solicitaron beneficios de CHAMPVA recientemente y a quienes se les pidió información sobre su otro seguro médico que no es de VA.
- Las personas que ya están inscritas en CHAMPVA y necesitan informar actualizaciones de su otro seguro médico que no es de VA, como Medicare.
Los beneficiarios nuevos deben proporcionar la información de OHI desde la fecha en que entró en vigor su elegibilidad para CHAMPVA. Los beneficiarios inscritos actualizan su información cada vez que cambia su cobertura de OHI.
Complete un formulario separado para cada familiar. La certificación de la Sección IV la firma el beneficiario, el patrocinador o un tutor legal.
Si todavía no ha solicitado CHAMPVA, no empiece con este formulario: presente primero el Formulario VA 10-10d. VA indica que puede proporcionar la información sobre su otro seguro médico mientras solicita CHAMPVA en línea.
Cuándo presentar el 10-7959c
Presente el Formulario 10-7959c cuando VA solicite información sobre su otro seguro médico después de que usted solicite CHAMPVA, y nuevamente cada vez que cambie su OHI. Las instrucciones indican que debe actualizar la información cada vez que cambie su cobertura de OHI, y el formulario también sirve para informar cambios en su situación de OHI. Los beneficiarios nuevos enumeran la cobertura desde la fecha en que entró en vigor su elegibilidad para CHAMPVA. El formulario no indica una fecha límite del calendario, pero advierte que la falta de información retrasa o deniega el reembolso hasta que se reciba la información de OHI. Ingrese una fecha de terminación solo cuando una póliza esté inactiva; la fecha de vencimiento de una tarjeta no cuenta si la tarjeta se volverá a emitir.
Documentos que necesitas
- Una copia de su tarjeta de Medicare, si es beneficiario de Medicare (Sección II). No envíe el original.
- Una copia del anverso y reverso de la tarjeta de identificación de miembro por cada póliza de otro seguro médico que esté activa (Sección III).
- Pólizas adicionales, si tiene más de las dos que aparecen en el formulario: una hoja de papel bond sin rayas, mecanografiada o impresa de forma legible, con su nombre, SSN y la información de cada elemento, adjunta al formulario.
- Un formulario completado por separado para cada familiar, porque la Sección I permite un beneficiario por formulario.
- Al presentar el formulario electrónicamente, adjunte a la presentación las tarjetas y cualquier hoja adicional.
Cómo rellenar el 10-7959c
Ingrese la identidad del beneficiario
En la Sección I, ingrese el apellido, el nombre, la inicial del segundo nombre y el número de Seguro Social del beneficiario (999-99-9999). Use un formulario separado para cada familiar.
Agregue la dirección y los datos de contacto
Ingrese la dirección postal, la ciudad, el estado, el código ZIP (99999-9999), el código de país, la dirección de correo electrónico y el número de teléfono con el código de área. Marque Check if this is a new address (Marque si esta es una dirección nueva) si ha cambiado, y marque Male (Masculino) o Female (Femenino).
Responda las preguntas sobre Medicare
En la Sección II, marque Yes (Sí) o No (No) para Part A, Part B, Part C y Part D, e ingrese cada Effective Date (Fecha de entrada en vigor) en formato MM/DD/YYYY. Para Part C, indique el nombre de la compañía del plan Medicare Advantage/Replacement Plan Carrier Name, e ingrese el MBI cuando el formulario lo solicite.
Indique si tiene otro seguro
Marque Yes (Sí) o No (No) para Do you have health insurance other than MEDICARE? (¿Tiene seguro médico que no sea MEDICARE?) e indique la fecha de entrada en vigor. Si marca No, pase a la Sección IV.
Describa su primera póliza adicional
En la Sección III, ingrese el nombre en Name of insurance #1 (Nombre del seguro n.º 1) y su fecha de entrada en vigor. Ingrese una fecha de terminación (MM/DD/YYYY) solo si la póliza está inactiva.
Complete los detalles de la póliza
Marque si el seguro es a través del empleo y si cubre medicamentos con receta. Elija el tipo: HMO, PPO, Medicaid / State Assistance (Medicaid / Asistencia estatal), Medigap (con la letra del plan) u Other (Otro), y agregue cualquier comentario.
Agregue una segunda póliza
Repita las mismas entradas para Name of insurance #2 (Nombre del seguro n.º 2). Para más pólizas, adjunte una hoja de papel bond sin rayas con su nombre, SSN y la misma información para cada elemento.
Firme y feche la certificación
En la Sección IV, el beneficiario, el patrocinador o el tutor legal firma (escriba la firma si completa el formulario electrónicamente) e ingresa la DATE (FECHA) en formato MM/DD/YYYY.
Revise y descargue el PDF
Revise todas las secciones y luego descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF. Reúna copias de su tarjeta de Medicare y de las tarjetas de otros seguros médicos, por ambos lados, y envíelas como se describe en Cómo enviar.
Cómo presentar el 10-7959c
Puede enviar el Formulario 10-7959c por correo, por fax o en línea; VA también acepta actualizaciones por teléfono.
- Correo: VHA Office of Integrated Veteran Care, CHAMPVA Eligibility, PO Box 137, Spring City, PA 19475. Incluya copias de sus tarjetas, como se indica en la sección de documentos requeridos.
- Fax: 303-331-7808. El formulario indica que las actualizaciones de su situación de OHI pueden enviarse por fax.
- Teléfono: Centro de Servicio al Cliente de CHAMPVA al 1-800-733-8387; el formulario indica que las actualizaciones pueden proporcionarse por teléfono.
- En línea: La página de VA indica que, si solicitó CHAMPVA en línea, debe usar la herramienta en línea de VA para presentar este formulario; si presentó la solicitud por correo, descargue el PDF y envíelo por correo. La herramienta está en https://www.va.gov/family-and-caregiver-benefits/health-and-disability/champva/submit-other-insurance-form-10-7959c/introduction.
Si envía el formulario electrónicamente, adjunte los documentos de respaldo. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza por los medios indicados anteriormente.
Errores comunes que debes evitar
- Incluir a varios familiares en un solo formulario; la Sección I indica que se debe usar un formulario separado para cada familiar.
- Enviar por correo la tarjeta original de Medicare; las instrucciones indican que se debe enviar una copia, no el original.
- Copiar solo el anverso de una tarjeta de seguro; las instrucciones solicitan el anverso y el reverso de la tarjeta de identificación de miembro.
- Ingresar una fecha de terminación para una póliza que todavía está activa; la fecha se ingresa solo si la póliza está inactiva.
- Usar como fecha de terminación la fecha de vencimiento impresa en una tarjeta que se volverá a emitir; una fecha de terminación verdadera se produce al cancelar la póliza.
- Dejar en blanco las secciones correspondientes, lo que, según VA, puede retrasar o denegar los beneficios o el reembolso hasta que se reciba la información de OHI.
- Marcar Medigap sin escribir la letra del plan (A, B, C, D, F, G, K, L, M o N) que aparece en la hoja de cobertura de su póliza o en su tarjeta de miembro.
- Presentar el formulario sin firmar y fechar la Sección IV; el formulario indica que se debe escribir la firma si se completa electrónicamente.
- Enviar este formulario antes de solicitar CHAMPVA; VA indica que primero se debe presentar el Formulario VA 10-10d.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se usa el Formulario VA 10-7959c?
El Formulario VA 10-7959c es la Certificación de otro seguro médico (OHI) de CHAMPVA. Los beneficiarios de CHAMPVA lo usan para informar sobre Medicare y cualquier otro seguro médico, con las fechas de entrada en vigor y de terminación, y para informar posteriormente los cambios en esa cobertura.
¿Quién debe completar el Formulario 10-7959c?
Las personas que solicitaron CHAMPVA recientemente y a quienes se les pidió información sobre su otro seguro que no es de VA, y los beneficiarios inscritos que necesitan informar actualizaciones, como Medicare. Se necesita un formulario separado para cada familiar. Si todavía no ha solicitado CHAMPVA, presente primero el Formulario VA 10-10d.
¿A qué dirección envío por correo o fax el formulario OHI de CHAMPVA?
Envíelo por correo a VHA Office of Integrated Veteran Care, CHAMPVA Eligibility, PO Box 137, Spring City, PA 19475, o por fax al 303-331-7808. El formulario indica que las actualizaciones de la situación también pueden proporcionarse por teléfono al 1-800-733-8387.
¿Puedo presentar el Formulario 10-7959c en línea?
Sí, si solicitó CHAMPVA en línea. En ese caso, VA indica que debe usar su herramienta en línea para este formulario. Si presentó la solicitud por correo, descargue el PDF y envíelo por correo. Las presentaciones en línea deben incluir los documentos de respaldo adjuntos.
¿Qué debo enviar con el Formulario 10-7959c?
Envíe una copia, nunca el original, de su tarjeta de Medicare si tiene Medicare, y una copia del anverso y reverso de la tarjeta de identificación de miembro de su otro seguro médico. Incluya las pólizas adicionales en papel bond sin rayas con su nombre y SSN.
¿Cuándo debo actualizar la información de mi otro seguro médico con CHAMPVA?
Cada vez que cambie su cobertura de OHI. Los beneficiarios nuevos informan la cobertura desde la fecha en que entró en vigor su elegibilidad para CHAMPVA. El formulario no indica una fecha límite del calendario, pero la información incompleta de OHI puede retrasar o denegar el reembolso.
¿Qué es una fecha de terminación en el formulario OHI?
Es la fecha en que una póliza terminó o dejó de estar activa. Ingrésela solo si la póliza está inactiva. La fecha de vencimiento de una tarjeta que se volverá a emitir no es una fecha de terminación; al cancelar la póliza se genera una fecha de terminación verdadera.
¿Quién firma la Certificación de otro seguro médico de CHAMPVA?
El beneficiario, el patrocinador o un tutor legal firma la Sección IV y escribe la fecha en formato MM/DD/YYYY. Al firmar, la persona certifica que la información es correcta y acepta informar de inmediato los cambios en la situación del seguro. La firma puede escribirse si el formulario se completa electrónicamente.
¿Puedo rellenar el Formulario 10-7959c en línea en FillingPDF?
Puede rellenar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es un servicio independiente y no presenta el formulario ante VA; usted lo envía por correo, por fax o mediante la herramienta en línea de VA.
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