El Formulario CMS-1500, Formulario de reclamación de seguro médico (Health Insurance Claim Form), es el formulario de reclamación que publican los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y que aprobó el Comité Nacional Uniforme de Reclamaciones (NUCC) en su versión 02/12. Recopila información del paciente y del asegurado, los diagnósticos, hasta seis líneas de servicios con cargos y los datos del proveedor que factura. En esta página puede rellenar el CMS-1500 en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado. CMS publica el PDF oficial y el Manual de instrucciones de NUCC está disponible en www.nucc.org.
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¿Qué es el CMS-1500?
El CMS-1500, titulado Health Insurance Claim Form (Formulario de reclamación de seguro médico), es un formulario de reclamación aprobado por el Comité Nacional Uniforme de Reclamaciones (NUCC) en 02/12 y publicado en el sitio web de CMS. En él se detallan los servicios de un médico o proveedor, junto con sus cargos, para el pago de beneficios médicos.
El formulario está impreso como FORM 1500 (02-12), bajo OMB-0938-1197, y el encabezado indica que se debe imprimir o escribir a máquina. Está organizado en elementos numerados:
- Item 1 identifica el programa: Medicare, Medicaid, TRICARE, CHAMPVA, Group Health Plan, FECA Blk Lung u Other, con el número de identificación del asegurado en el elemento 1a.
- Items 2 to 13 contienen información del paciente y del asegurado, otra cobertura, si la afección está relacionada con el empleo, un accidente automovilístico u otro accidente, y las firmas en los elementos 12 y 13.
- Items 14 to 23 abarcan las fechas de la enfermedad, lesión o embarazo, el proveedor remitente, las fechas de hospitalización, los cargos de laboratorios externos, los diagnósticos A a L, la presentación de una reclamación corregida y la autorización previa.
- Item 24 tiene seis líneas de servicios, cada una con fechas, lugar de servicio, código CPT/HCPCS, modificador, referencia al diagnóstico, cargos, unidades e identificación del proveedor que prestó el servicio.
- Items 25 to 33 indican el número de identificación fiscal federal, el número de cuenta del paciente, la aceptación de asignación, el cargo total, el importe pagado, la firma del proveedor, el centro donde se prestó el servicio y el proveedor que factura.
Varios elementos (8, 9b, 9c y 30) están marcados como Reserved for NUCC use, y los elementos 10d, 11b y 19 están designados por NUCC. El formulario indica que se debe leer el reverso antes de completarlo y firmarlo, y remite al Manual de instrucciones de NUCC en www.nucc.org.
¿Quién tiene que presentar el CMS-1500?
El formulario está diseñado para el médico o proveedor que factura los servicios y para el paciente o asegurado cuya cobertura se factura. Sus elementos numerados indican quién debe hacer cada cosa:
- El médico o proveedor que factura completa las líneas de servicios del elemento 24, los totales de los elementos 25 a 29, el centro donde se prestó el servicio en el elemento 32 y el proveedor que factura en el elemento 33; además, firma el elemento 31 y certifica que las declaraciones del reverso corresponden a la factura.
- El paciente o una persona autorizada firma el elemento 12, que autoriza la divulgación de la información médica o de otro tipo necesaria para procesar la reclamación y solicita que los beneficios del gobierno se paguen al paciente o a la parte que acepta la asignación.
- El asegurado o una persona autorizada firma el elemento 13, que autoriza el pago de beneficios médicos al médico o proveedor firmante por los servicios descritos en el formulario.
El elemento 1 enumera los programas que cubre el formulario: Medicare, Medicaid, TRICARE, CHAMPVA, Group Health Plan, FECA Blk Lung y Other. Cuando existe otro plan de beneficios de salud (elemento 11d), el formulario indica que también se completen los elementos 9, 9a y 9d. El formulario no indica qué pagadores lo exigen ni quién está exento, por lo que debe confirmarlo con el programa o plan que recibe la reclamación.
Cuándo presentar el CMS-1500
El CMS-1500 se completa para los servicios por los que usted factura: cada línea del elemento 24 tiene sus propias fechas From y To del servicio, por lo que la reclamación corresponde al servicio. Una reclamación que sustituye una anterior usa el elemento 22, Resubmission, con el código y el número de referencia original; una reclamación que necesita autorización incluye el número en el elemento 23. El formulario no establece su propio plazo de presentación, y remite al reverso del formulario y al Manual de instrucciones de NUCC, en www.nucc.org, para obtener más instrucciones.
Cómo rellenar el CMS-1500
Seleccione el programa e indique el ID del asegurado
En el elemento 1, marque el programa: Medicare, Medicaid, TRICARE, CHAMPVA, Group Health Plan, FECA Blk Lung u Other. En el elemento 1a, indique el número de identificación del asegurado correspondiente a ese programa.
Ingrese la información del paciente
Elemento 2: nombre del paciente (apellido, nombre, inicial del segundo nombre). Elemento 3: fecha de nacimiento en formato MM DD YY y sexo. Elemento 5: dirección, ciudad, estado, código ZIP y teléfono con código de área. Elemento 6: relación con el asegurado (Self, Spouse, Child u Other).
Ingrese la información del asegurado
Elemento 4: nombre del asegurado. Elemento 7: dirección, ciudad, estado, código ZIP y teléfono del asegurado. Elemento 11: número de póliza, grupo o FECA; en 11a, fecha de nacimiento y sexo del asegurado; en 11b, otro ID de reclamación; y en 11c, nombre del plan de seguro o del programa.
Informe si existe otra cobertura
En el elemento 11d, marque YES o NO para indicar si existe otro plan de beneficios de salud. Si la respuesta es afirmativa, complete el elemento 9 (nombre del otro asegurado), 9a (número de póliza o grupo) y 9d (nombre del plan de seguro o del programa). Los elementos 9b y 9c están reservados para uso de NUCC.
Responda las preguntas sobre la afección
Elemento 10: marque YES o NO para indicar si la afección está relacionada con el empleo (actual o anterior), con un accidente automovilístico (indique el estado en PLACE) o con otro accidente. El elemento 10d es para los códigos de reclamación designados por NUCC.
Firme los elementos 12 y 13
Elemento 12: el paciente o una persona autorizada firma y fecha para autorizar la divulgación de información y el pago de beneficios del gobierno. Elemento 13: el asegurado o una persona autorizada firma para autorizar el pago de beneficios médicos al médico o proveedor.
Ingrese las fechas y los datos del proveedor
Elemento 14: fecha de la enfermedad, lesión o embarazo actual (LMP) y su calificador. Elemento 15: otra fecha. Elemento 16: fechas en que no pudo trabajar. Elemento 17: proveedor remitente, con 17a y el NPI en 17b. Elemento 18: fechas de hospitalización. Elementos 19 y 20: información adicional de la reclamación y cargos de laboratorio externo.
Ingrese los diagnósticos y la autorización
Elemento 21: indique el indicador ICD y hasta doce códigos de diagnóstico, de A a L. Elemento 22: código de presentación de reclamación corregida y número de referencia original, si vuelve a presentar una reclamación. Elemento 23: número de autorización previa.
Complete las líneas de servicios
Para cada una de las seis líneas del elemento 24, indique las fechas de servicio (24A), el lugar de servicio (24B), EMG (24C), CPT/HCPCS y modificador (24D), la referencia al diagnóstico (24E), los cargos (24F), las unidades (24G), EPSDT/Family Plan (24H), el calificador de identificación (24I) y la identificación del proveedor que prestó el servicio (24J), junto con su NPI.
Ingrese los datos de facturación y pago
Elemento 25: número de identificación fiscal federal; marque SSN o EIN. Elemento 26: número de cuenta del paciente. Elemento 27: indique YES o NO para aceptar la asignación. Elemento 28: cargo total. Elemento 29: importe pagado. El elemento 30 está reservado para uso de NUCC.
Complete los datos del centro y del proveedor que factura
Elemento 31: firma del médico o proveedor, incluidos títulos o credenciales, y fecha. Elemento 32: ubicación del centro donde se prestó el servicio, con el NPI en 32a. Elemento 33: información y teléfono del proveedor que factura, con el NPI en 33a.
Revise, firme y descargue el PDF
Verifique cada elemento con el Manual de instrucciones de NUCC y confirme que los elementos 12, 13 y 31 estén firmados. Descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF.
Cómo presentar el CMS-1500
El formulario no indica una dirección postal, un portal ni otro canal. Tiene una sección CARRIER en la parte superior e indica que se debe leer el reverso antes de completarlo y firmarlo; para cualquier información que no aparezca entre los elementos impresos, remite al Manual de instrucciones de NUCC en www.nucc.org.
Antes de enviar la reclamación, compruebe que se hayan completado los elementos de firma: elemento 12 (paciente o persona autorizada), elemento 13 (asegurado o persona autorizada) y elemento 31 (médico o proveedor, con títulos o credenciales, y fecha). FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación debe hacerse por los canales que correspondan al pagador que recibe la reclamación.
Errores comunes que debes evitar
- No leer el reverso del formulario: el frente indica que debe leerlo antes de completar y firmar, y el elemento 31 certifica que las declaraciones del reverso corresponden a la factura.
- Responder Yes al elemento 11d, Is there another health benefit plan?, sin completar los elementos 9, 9a y 9d, como indica el formulario.
- Ingresar información en los elementos marcados Reserved for NUCC use (8, 9b, 9c y 30), en lugar de seguir el Manual de instrucciones de NUCC.
- Anotar diagnósticos en el elemento 21 sin relacionarlos con cada línea de servicio mediante la referencia al diagnóstico en 24E, que remite a los códigos A a L.
- Dejar sin firmar el elemento 12 o el elemento 13, aunque autorizan la divulgación de información y el pago de beneficios al médico o proveedor.
- Enviar el formulario sin firmar y fechar el elemento 31, que incluye la firma del médico o proveedor con títulos o credenciales.
- Escribir a mano de forma ilegible cuando se imprime el formulario: el encabezado dice PLEASE PRINT OR TYPE.
- Confundir los identificadores del elemento 25: se debe marcar si el número de identificación fiscal federal es SSN o EIN.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el formulario CMS-1500?
El CMS-1500 es el Formulario de reclamación de seguro médico aprobado por el Comité Nacional Uniforme de Reclamaciones (NUCC) en 02/12 y publicado en el sitio web de CMS. Enumera al paciente, al asegurado, los diagnósticos, los servicios con sus cargos y el proveedor que factura, para que un médico o proveedor pueda facturar beneficios médicos.
¿Puedo rellenar el CMS-1500 en línea?
Sí. Puede rellenar el PDF CMS-1500 en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es un servicio independiente y no presenta la reclamación; usted la envía por los canales que correspondan al pagador que la recibe.
¿Dónde puedo encontrar instrucciones para el CMS-1500?
El formulario indica que el Manual de instrucciones de NUCC está disponible en www.nucc.org y que se debe leer el reverso antes de completarlo y firmarlo. Ese manual incluye los elementos marcados como Reserved for NUCC use.
¿Cuándo debo completar los elementos 9, 9a y 9d?
Cuando la respuesta al elemento 11d, Is there another health benefit plan?, sea YES. El formulario incluye la instrucción directamente debajo de ese elemento: si la respuesta es afirmativa, complete los elementos 9, 9a y 9d con el nombre del otro asegurado, el número de póliza o grupo y el nombre del plan.
¿Cuántos servicios y diagnósticos caben en un CMS-1500?
El elemento 24 tiene seis líneas de servicios, numeradas del 1 al 6, y el elemento 21 tiene espacio para doce códigos de diagnóstico, identificados de A a L. Cada línea de servicio se vincula con sus diagnósticos mediante la referencia al diagnóstico de la columna 24E.
¿Quién firma el CMS-1500?
Aparecen tres firmas: la del paciente o persona autorizada en el elemento 12, la del asegurado o persona autorizada en el elemento 13 y la del médico o proveedor en el elemento 31, incluidos títulos o credenciales. Los elementos 12 y 13 son autorizaciones; el elemento 31 certifica las declaraciones del reverso.
¿Para qué sirve la referencia al diagnóstico del elemento 24E?
Relaciona una línea de servicio con los diagnósticos indicados en el elemento 21. El formulario etiqueta el elemento 21 como Relate A-L to service line below (24E), por lo que cada línea del elemento 24 indica las letras de los diagnósticos que le corresponden.
¿Qué significa Accept assignment en el elemento 27?
El elemento 27 pregunta YES o NO para indicar si el proveedor acepta la asignación. El elemento 12 también se refiere al pago de beneficios del gobierno al paciente o a la parte que acepta la asignación. El formulario indica que, para reclamaciones al gobierno, se debe consultar el reverso.
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