El Formulario CMS-1763 es el formulario de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que usted usa para solicitar el fin de su cobertura de Medicare: la Parte A con prima, la Parte B o la cobertura de medicamentos inmunosupresores de la Parte B (Parte B-ID). Usted lo completa, lo firma y lo envía por correo o fax a su oficina local de la Administración del Seguro Social (SSA). En FillingPDF puede rellenar el formulario en línea y descargar o imprimir el PDF completado; CMS publica el PDF oficial en cms.gov.
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¿Qué es el CMS-1763?
Formulario CMS-1763, Solicitud para terminar la cobertura de seguro hospitalario con prima del seguro médico suplementario (Request for Termination of Premium Hospital Insurance of Supplementary Medical Insurance), es el formulario de CMS que una persona inscrita usa para solicitar el fin de la Parte A de Medicare (si paga una prima por ella), la Parte B o la cobertura de medicamentos inmunosupresores de la Parte B (Parte B-ID).
El PDF actual muestra un título más largo: Solicitud para terminar la cobertura de la Parte A con prima de Medicare, la Parte B o la cobertura de medicamentos inmunosupresores de la Parte B (Parte B-ID). Lleva el número OMB 0938-0025, que el formulario indica que vence el 08/31/2027, y la marca de revisión CMS-1763 (01/26).
El formulario recopila el nombre de la persona inscrita, el número de Medicare, la dirección postal, el número de teléfono y la dirección de correo electrónico. Luego, usted marca la cobertura que desea terminar, indica el mes y el año en que debe terminar y, si lo desea, puede explicar los motivos, que son opcionales. La persona inscrita firma y fecha el formulario.
El formulario indica dos reglas. Usted solo puede terminar la Parte A si paga una prima por ella, mientras que puede terminar la Parte B o la Parte B-ID en cualquier momento. Terminar la Parte B también termina la Parte A si usted paga una prima por la Parte A. El formulario señala que las secciones 1838(b) y 1818A(c)(2)(B) de la Ley del Seguro Social requieren que se notifique a la Administración del Seguro Social (SSA) cuando se solicita la terminación.
¿Quién tiene que presentar el CMS-1763?
Las personas inscritas en Medicare que desean terminar su cobertura usan el Formulario CMS-1763. El formulario establece condiciones para cada tipo de cobertura:
- Parte A (seguro hospitalario): solo puede terminarla si paga una prima por ella.
- Parte B (seguro médico): puede terminarla en cualquier momento. Si paga una prima por la Parte A, terminar la Parte B también termina la Parte A, y usted confirma que entiende esto marcando la declaración impresa en el formulario.
- Parte B-ID (cobertura de medicamentos inmunosupresores de la Parte B): puede terminarla en cualquier momento.
El formulario tiene una línea para escribir el nombre de la persona que lo completa si no es la persona inscrita, por lo que otra persona puede rellenarlo. El formulario no describe quién está autorizado para firmar en nombre de una persona inscrita.
Si el formulario se firma con una marca (X), también debe firmarlo un testigo que conozca a la persona solicitante; el testigo debe escribir su nombre y la fecha.
Cuándo presentar el CMS-1763
Presente el Formulario CMS-1763 cuando decida terminar su cobertura de la Parte A (con prima), la Parte B o la Parte B-ID. El formulario no establece un plazo propio: la Parte B y la Parte B-ID pueden terminarse en cualquier momento, y la Parte A solo si usted paga una prima por ella.
La fecha en que presenta la solicitud determina cuándo termina la cobertura:
- Parte A y Parte B: la cobertura termina el último día del mes siguiente al mes en que usted presenta la solicitud. Si la presenta el 5 de abril, la cobertura termina el 31 de mayo.
- Parte B-ID: la cobertura termina el último día del mes que usted solicita. Si pide que la cobertura termine en abril, su último día de cobertura es el 30 de abril.
Si cambia de opinión, el formulario indica que debe comunicarse con la SSA antes de la fecha en que termina su cobertura.
Cómo rellenar el CMS-1763
Escriba el nombre de la persona inscrita
Escriba el nombre, el segundo nombre, el apellido y el sufijo de la persona inscrita en la primera fila del formulario.
Escriba el número de Medicare
En la casilla Medicare Number, escriba el número de Medicare de la persona inscrita.
Agregue la dirección y los datos de contacto
Complete la dirección postal, la ciudad, el estado, el código ZIP, el número de teléfono y la dirección de correo electrónico.
Indique quién completa el formulario
Use Name of person completing this form (if not the enrollee) solo cuando otra persona, distinta de la persona inscrita, complete el formulario; de lo contrario, déjelo en blanco.
Marque la cobertura que desea terminar
En This is a request to end my: marque Part A (Hospital Insurance), Part B (Medical Insurance) o Part B-ID. Si marca la Parte B, lea la declaración que indica que terminar la Parte B también termina la Parte A si usted paga una prima por la Parte A.
Indique el mes y el año en que termina la cobertura
Escriba el mes y el año en que desea que termine la cobertura. La Parte A y la Parte B terminan el último día del mes siguiente al que usted presenta la solicitud; la Parte B-ID termina el último día del mes que usted solicita.
Explique sus motivos si lo desea
La línea de reasons es opcional. Úsela si desea explicar por qué termina la cobertura.
Firme y feche el formulario
Firme en la línea de Signature y escriba la Date signed en formato mm/dd/yyyy.
Agregue un testigo si firma con una marca
Si el formulario se firma con una marca (X), un testigo que conozca a la persona solicitante debe escribir su nombre y apellido, firmar e indicar la fecha de firma en formato mm/dd/yyyy.
Revise, descargue y envíe
Revise cada dato y el mes de terminación; luego descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y envíelo por correo o fax a su oficina local de la Administración del Seguro Social, según se describe en Cómo presentar.
Cómo presentar el CMS-1763
Puede presentar el Formulario CMS-1763 por correo o fax a su oficina local de la Administración del Seguro Social.
- Por correo: envíe el formulario completado y firmado a su oficina local de la Administración del Seguro Social.
- Por fax: envíe por fax el formulario completado y firmado a su oficina local de la Administración del Seguro Social.
- Cómo encontrar la oficina: el formulario le dirige a SSA.gov/locator para encontrar una oficina cercana.
El formulario no incluye una dirección postal ni un número de fax, así que obténgalos para su oficina mediante el localizador. No menciona ningún cargo.
Como la terminación de la cobertura entra en vigor según el mes en que usted presenta la solicitud, envíe el formulario antes del mes en que desea que deje de contarse su cobertura. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza por los medios indicados anteriormente.
Errores comunes que debes evitar
- Solicitar terminar la Parte A sin pagar una prima por ella; el formulario solo permite terminar la Parte A si usted paga una prima.
- Terminar la Parte B sin darse cuenta de que también termina la Parte A si usted paga una prima por la Parte A.
- Esperar que la cobertura de la Parte A o la Parte B termine en el mes en que presenta la solicitud; termina el último día del mes siguiente al de la presentación.
- Indicar un mes equivocado para terminar la Parte B-ID, que termina el último día del mes que usted solicita.
- Dejar el formulario sin firmar o sin la fecha de firma en formato mm/dd/yyyy.
- Firmar con una marca (X) y no agregar el nombre, la firma y la fecha de un testigo que conozca a la persona solicitante.
- Esperar hasta después de la fecha de terminación de la cobertura para cambiar de opinión; debe comunicarse con la SSA antes de esa fecha.
- Enviar el formulario a CMS en lugar de enviarlo por correo o fax a su oficina local de la Administración del Seguro Social.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se usa el Formulario CMS-1763?
El CMS-1763 es el formulario que usted usa para solicitar el fin de su cobertura de Medicare. Incluye la Parte A con prima, la Parte B y la cobertura de medicamentos inmunosupresores de la Parte B (Parte B-ID). Usted lo completa y lo firma, y luego lo envía a su oficina local de la Administración del Seguro Social.
¿Puedo cancelar la Parte A de Medicare con el Formulario CMS-1763?
Solo si paga una prima por la Parte A. El formulario indica que usted solo puede terminar la Parte A si paga una prima por ella. En cambio, puede terminar la Parte B o la Parte B-ID en cualquier momento.
¿Cuándo termina mi cobertura después de presentar el CMS-1763?
La cobertura de la Parte A y la Parte B termina el último día del mes siguiente al mes en que usted presenta la solicitud. Si la presenta el 5 de abril, termina el 31 de mayo. La Parte B-ID termina el último día del mes que usted solicita; por ejemplo, el 30 de abril si solicita que termine en abril.
¿Terminar la Parte B también termina la Parte A?
Sí, si usted paga una prima por la Parte A. El formulario incluye una declaración, que usted confirma al marcar la Parte B, según la cual terminar la Parte B también termina la Parte A si paga una prima por ella.
¿Dónde envío el Formulario CMS-1763?
Envíe por correo o fax el formulario completado y firmado a su oficina local de la Administración del Seguro Social. El formulario le dirige a SSA.gov/locator para encontrar una oficina cercana y no incluye una dirección ni un número de fax.
¿Qué ocurre si cambio de opinión después de enviar el formulario?
Comuníquese con la SSA antes de la fecha en que termina su cobertura. El formulario advierte que debe hacerlo antes de esa fecha si cambia de opinión sobre terminar su cobertura.
¿Tengo que dar un motivo para terminar mi cobertura de Medicare?
No. La línea para indicar los motivos del formulario está marcada como opcional, por lo que puede dejarla en blanco. Aun así, debe firmar y escribir la fecha de firma en formato mm/dd/yyyy.
¿Puedo rellenar el PDF CMS-1763 en línea?
Puede rellenar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es un servicio independiente y no envía el formulario; usted debe enviarlo por correo o fax a su oficina local de la Administración del Seguro Social.
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