El Formulario CMS-L564, Solicitud de información sobre el empleo para Medicare (Medicare Request for Employment Information), es emitido por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para demostrar la cobertura de un plan médico grupal basada en el empleo actual cuando usted se inscribe en Medicare. Usted completa la Sección A y luego su empleador completa la Sección B. En esta página puede rellenar el formulario en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado. El formulario se envía a su oficina local del Seguro Social junto con su Solicitud de inscripción en Medicare (CMS-40B).
Última actualización
¿Qué es el CMS-L564?
El Formulario CMS-L564, Solicitud de información sobre el empleo para Medicare (Medicare Request for Employment Information), es el formulario de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que demuestra la cobertura de un plan médico grupal basada en el empleo actual, para que una persona pueda inscribirse en Medicare Parte B (seguro médico).
El formulario tiene dos partes. En la Sección A, la persona que se inscribe en Medicare Parte B proporciona el nombre y el Número de Seguro Social (SSN) del solicitante, el nombre y el SSN del empleado si es otra persona, y el nombre y la dirección del empleador. En la Sección B, el empleador responde preguntas sobre la cobertura. Los planes médicos grupales del empleador informan si el solicitante tiene o tuvo cobertura, cuándo comenzó y terminó la cobertura, y las fechas en que el empleado trabajó para la compañía. Un plan médico grupal grande que cubra a un solicitante con una discapacidad también indica los meses en que fue el pagador principal. Los empleadores que tienen un acuerdo de banco de horas responden un conjunto separado de preguntas sobre las horas de reserva. Un funcionario de la compañía firma y fecha el formulario.
El CMS-L564 no es la solicitud de inscripción. Se presenta junto con la Solicitud de inscripción en Medicare (CMS-40B) y se envía con ella a su oficina local del Seguro Social. El formulario está aprobado bajo el número OMB 0938-0787, vence en 03/2028 y tiene la indicación Revised 03/2025. CMS calcula que se tarda un promedio de 15 minutos por respuesta.
¿Quién tiene que presentar el CMS-L564?
El grupo principal está compuesto por personas que se inscriben en Medicare Parte B mediante un Período de inscripción especial y que tuvieron cobertura de un plan médico grupal a través de su empleo actual o del empleo actual de su cónyuge. El formulario indica que la cobertura debe haber existido desde el primer mes en que usted tuvo derecho a Medicare Parte B y que no debe haber terminado hace más de 8 meses.
Otros grupos y funciones:
- Personas que califican para Medicare debido a una discapacidad. El formulario indica que usted debe tener cobertura de un plan médico grupal grande basada en su empleo actual, el de su cónyuge o el de un familiar.
- Empleadores. Un funcionario de la compañía completa y firma la Sección B. El solicitante no completa esa sección.
- Cónyuges y familiares. Cuando la cobertura se obtiene a través del empleo de otra persona, los datos del solicitante se escriben en las líneas para el solicitante y el nombre y el SSN del empleado se escriben en las líneas marcadas «if different» (si es otra persona).
El formulario no describe a ningún representante ni a otra persona autorizada a firmar la Sección A. Puede hacer preguntas sobre si califica al Seguro Social llamando al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) o a un Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) en shiphelp.org.
Cuándo presentar el CMS-L564
Presente el Formulario CMS-L564 cuando solicite Medicare Parte B y necesite demostrar la cobertura de un plan médico grupal basada en el empleo actual. Se presenta junto con su Solicitud de inscripción en Medicare (CMS-40B), por lo que el formulario no indica una fecha límite separada. Para un Período de inscripción especial, el formulario indica que la cobertura no debe haber terminado hace más de 8 meses. Como su empleador debe completar la Sección B antes de que usted envíe el paquete, solicítela con anticipación. Según la Declaración de la Ley de Privacidad del formulario, la falta de información puede retrasar su solicitud de inscripción.
Documentos que necesitas
- Solicitud de inscripción en Medicare (CMS-40B): envíela por correo o fax junto con este formulario a su oficina local del Seguro Social.
- Sección B completada y firmada por un funcionario de la compañía: el empleador responde las preguntas sobre la cobertura y el empleo, firma, escribe la fecha (mm/dd/yyyy) y agrega su cargo y número de teléfono.
Cómo rellenar el CMS-L564
Ingrese los datos del solicitante
En la Sección A, escriba el nombre del solicitante y su Número de Seguro Social (SSN). El solicitante es la persona que se inscribe en Medicare Parte B.
Agregue los datos del empleado si son distintos
Si la cobertura se obtiene a través del empleo de un cónyuge o familiar, escriba el nombre y el SSN del empleado. Deje estas líneas en blanco cuando el solicitante sea el empleado.
Ingrese la información del empleador
Escriba el nombre y la dirección del empleador, así como la ciudad, el estado y el código postal.
Entregue el formulario a su empleador
La Sección A le corresponde a usted; el empleador completa la Sección B. Entregue el formulario al funcionario de la compañía del empleador antes de terminarlo.
Responda las preguntas sobre el plan médico grupal
En Employer Group Health Plans ONLY, marque Yes o No para indicar si el solicitante tiene o tuvo cobertura. Si responde Yes, escriba la fecha de inicio como mm/yyyy; indique si la cobertura terminó y, si responde que sí, escriba la fecha de finalización como mm/yyyy.
Ingrese las fechas de empleo
En «When did the employee work for your company?», escriba las fechas From y To como mm/yyyy e indique si el empleado todavía trabaja para la compañía.
Indique los meses como pagador principal si hay una discapacidad
Un plan médico grupal grande con un solicitante con una discapacidad indica From y To (mm/yyyy) para todos los meses en que el plan fue el pagador principal. Omita esta línea en los demás casos.
Complete la sección de banco de horas si corresponde
En Hours Bank Arrangements ONLY, indique si el solicitante tiene o tuvo cobertura y si quedan horas en reserva. Escriba la fecha en que se agotaron o se usarán las horas de reserva como mm/yyyy.
Agregue los datos de firma del funcionario de la compañía
En All Employers, el funcionario de la compañía firma, escribe la fecha de la firma como mm/dd/yyyy y agrega su cargo y número de teléfono.
Revise y descargue el PDF completado
Verifique que los nombres y los SSN sean correctos y que ambas secciones estén completas. Descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y envíelo con el CMS-40B según se describe en Cómo enviar.
Cómo presentar el CMS-L564
Puede enviar por correo o fax el Formulario CMS-L564 a su oficina local del Seguro Social. Envíelo junto con su Solicitud de inscripción en Medicare (CMS-40B).
- Correo o fax: envíe el formulario completado y firmado por el empleador, junto con el CMS-40B, a su oficina local del Seguro Social. El formulario no incluye una dirección postal ni un número de fax; encuentre su oficina en SSA.gov/locator.
- Teléfono: llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Hay servicio en español en el mismo número; presione 2.
- En persona: visite su oficina local del Seguro Social para obtener ayuda con el formulario.
- Asesoramiento: un Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) ofrece asesoramiento gratuito sobre seguros en shiphelp.org.
No envíe este formulario ni ningún elemento que contenga su información personal, como reclamaciones, pagos o expedientes médicos, a la Oficina de Autorización de Informes PRA de CMS en Baltimore. Esa dirección es únicamente para comentarios sobre el cálculo del tiempo que lleva completar el formulario; los elementos que se envíen allí se destruyen y no se remiten al Seguro Social. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; el envío se realiza por los medios indicados anteriormente.
Errores comunes que debes evitar
- Enviar solo el Formulario CMS-L564; el formulario indica que debe enviarse por correo o fax junto con la Solicitud de inscripción en Medicare (CMS-40B).
- Completar usted mismo la Sección B; el formulario indica que su empleador completa la Sección B y que un funcionario de la compañía debe firmarla.
- Enviar el formulario al funcionario de autorización de informes PRA de CMS en Baltimore; esa dirección es únicamente para comentarios sobre el cálculo del tiempo y los elementos enviados allí se destruyen.
- Depender de una cobertura que terminó hace más de 8 meses para un Período de inscripción especial; el formulario indica que la cobertura no debe haber terminado hace más tiempo.
- Omitir el nombre y el SSN del empleado cuando la cobertura se obtiene a través del cónyuge o de un familiar; esas líneas son para un empleado que no sea el solicitante.
- Escribir las fechas de cobertura y empleo en el formato incorrecto; la Sección B pide mm/yyyy, mientras que la fecha de la firma debe escribirse como mm/dd/yyyy.
- Responder las preguntas sobre el acuerdo de banco de horas cuando el empleador no tiene tal acuerdo; esa parte es solo para acuerdos de banco de horas.
- Dejar información en blanco; la Declaración de la Ley de Privacidad del formulario indica que la falta de información puede retrasar su solicitud de inscripción.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se usa el Formulario CMS-L564?
El Formulario CMS-L564 demuestra la cobertura de un plan médico grupal basada en el empleo actual para que usted pueda inscribirse en Medicare Parte B. Usted completa la Sección A y su empleador completa la Sección B con los datos de cobertura y empleo.
¿Quién completa cada sección del Formulario CMS-L564?
La persona que se inscribe en Medicare Parte B completa la Sección A: nombres, SSN y el nombre y la dirección del empleador. El empleador completa la Sección B, incluidas las fechas de cobertura y empleo, y un funcionario de la compañía la firma y fecha.
¿A dónde envío el Formulario CMS-L564?
Envíelo por correo o fax, junto con su Solicitud de inscripción en Medicare (CMS-40B), a su oficina local del Seguro Social. El formulario no incluye una dirección ni un número de fax; encuentre su oficina en SSA.gov/locator o llame al 1-800-772-1213.
¿Puedo rellenar el Formulario CMS-L564 en línea?
Sí. Puede rellenar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF no lo envía al Seguro Social ni a CMS; usted debe enviarlo por correo o fax junto con el CMS-40B, después de que su empleador complete la Sección B.
¿Cuánto tiempo antes debe haber terminado la cobertura de mi empleador para un Período de inscripción especial?
No más de 8 meses. El formulario indica que usted debe haber tenido cobertura de un plan médico grupal a través de su empleo actual o del empleo actual de su cónyuge desde el primer mes en que tuvo derecho a Medicare Parte B, y que la cobertura no debe haber terminado hace más de 8 meses.
¿Necesito el CMS-L564 si califico para Medicare debido a una discapacidad?
El formulario se aplica a usted si tiene cobertura de un plan médico grupal grande basada en su empleo actual, el de su cónyuge o el de un familiar. En ese caso, el empleador también indica en la Sección B los meses en que el plan fue el pagador principal.
¿Para qué sirve la sección de acuerdo de banco de horas?
Es únicamente para empleadores con un acuerdo de banco de horas. El empleador indica si el solicitante tiene o tuvo cobertura, si quedan horas en reserva y la fecha en que se agotaron o se usarán las horas de reserva (mm/yyyy).
¿Dónde puedo obtener ayuda con el Formulario CMS-L564?
Llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) o visite una oficina local del Seguro Social. Las personas que hablan español pueden presionar 2 en el mismo número. Un Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), en shiphelp.org, ofrece asesoramiento gratuito.
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