El Formulario CMS-L564, que lleva impreso el título Medicare Request for Employment Information (Solicitud de Medicare de información sobre empleo), comprueba la cobertura de un plan médico grupal basada en el empleo actual para que usted pueda inscribirse en la Parte B de Medicare. Lo publica el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted completa la Sección A, su empleador completa la Sección B y el formulario se envía a su oficina local del Seguro Social junto con su solicitud de inscripción en Medicare. En FillingPDF puede rellenar el formulario en línea y descargar o imprimir el PDF completado; CMS publica el PDF oficial.
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¿Qué es el CMS-L564?
El Formulario CMS-L564, Solicitud de información sobre empleo (Request for Employment Information), que lleva impreso el título Medicare Request for Employment Information, es el formulario del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que documenta la cobertura de un plan médico grupal a través del empleo actual, para que una persona pueda inscribirse en la Parte B de Medicare (Seguro médico).
El formulario tiene dos partes. En la Sección A, la persona que se inscribe en la Parte B escribe el nombre y el número del Seguro Social (SSN) del solicitante, el nombre y el SSN del empleado si es una persona distinta, y el nombre y la dirección del empleador. En la Sección B, el empleador informa si el solicitante está o estuvo cubierto por un plan médico grupal del empleador, las fechas de inicio y finalización de la cobertura y las fechas en que el empleado trabajó para la empresa.
La Sección B también incluye preguntas para dos situaciones especiales: un plan médico grupal grande cuya cobertura corresponde a un solicitante con discapacidad, en cuyo caso el empleador indica todos los meses en que el plan fue el pagador principal, y los acuerdos de banco de horas, en cuyo caso el empleador informa si quedan horas en reserva. Un funcionario de la empresa firma y fecha el formulario.
El CMS-L564 no es una solicitud de inscripción. Se envía junto con la Solicitud de inscripción en Medicare (CMS-40B). El formulario incluye el número OMB 0938-0787, con fecha de vencimiento 03/2028, y su declaración de la Ley de Privacidad indica que no proporcionar toda la información solicitada, o parte de ella, podría retrasar su solicitud de inscripción.
¿Quién tiene que presentar el CMS-L564?
Necesita el Formulario CMS-L564 si se está inscribiendo en la Parte B de Medicare y desea comprobar que tiene cobertura de un plan médico grupal a través del empleo actual. El formulario menciona dos situaciones:
- Período de inscripción especial. Debe haber tenido cobertura de un plan médico grupal a través de su empleo actual o el de su cónyuge desde el primer mes en que tuvo derecho a la Parte B de Medicare. La cobertura no debe haber terminado hace más de 8 meses.
- Medicare debido a una discapacidad. Debe tener cobertura de un plan médico grupal grande basada en su empleo actual, el de su cónyuge o el de un familiar.
La persona que se inscribe en la Parte B completa la Sección A. El empleador, por medio de un funcionario de la empresa, completa la Sección B y la firma. Los empleadores con un acuerdo de banco de horas responden las preguntas sobre el banco de horas en la Sección B; los planes médicos grupales del empleador responden las preguntas marcadas únicamente para esos planes.
El formulario no indica quién puede firmar en nombre del solicitante. Si tiene preguntas sobre el formulario, le remite al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778), a su oficina local del Seguro Social o al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) en shiphelp.org.
Cuándo presentar el CMS-L564
Presente el Formulario CMS-L564 cada vez que presente su Solicitud de inscripción en Medicare (CMS-40B), porque el formulario indica que debe enviar ambos juntos por correo o fax a su oficina local del Seguro Social. No tiene una fecha límite independiente.
El formulario incluye reglas de tiempo relacionadas con la cobertura que documenta. Para inscribirse mediante un período de inscripción especial, debe haber tenido cobertura de un plan médico grupal a través de su empleo actual o el de su cónyuge desde el primer mes en que tuvo derecho a la Parte B de Medicare, y esa cobertura no debe haber terminado hace más de 8 meses. Como su empleador debe completar la Sección B antes de que usted presente el formulario, entrégueselo con anticipación. CMS calcula que completar el formulario toma un promedio de 15 minutos por respuesta.
Documentos que necesitas
- Solicitud de inscripción en Medicare (CMS-40B): envíela por correo o fax junto con este formulario completado a su oficina local del Seguro Social.
Cómo rellenar el CMS-L564
Confirme que el formulario corresponde a su situación
Use el formulario para comprobar la cobertura de un plan médico grupal basada en el empleo actual, a fin de inscribirse en la Parte B de Medicare. Usted completa la Sección A y luego su empleador completa la Sección B.
Escriba el nombre y el SSN del solicitante
En la Sección A, escriba el nombre y el número del Seguro Social (SSN) del solicitante. El solicitante es la persona que se inscribe en la Parte B.
Incluya los datos del empleado si son distintos
Si el empleado cubierto no es el solicitante, escriba el nombre y el SSN del empleado en las líneas indicadas para una persona distinta del solicitante. De lo contrario, déjelos en blanco según lo permita el formulario.
Escriba la información del empleador
Escriba el nombre y la dirección del empleador, incluidos la ciudad, el estado y el código ZIP.
Entregue el formulario a su empleador
Su empleador debe completar la Sección B. Pídale que responda solo las partes que correspondan a su plan.
El empleador informa sobre la cobertura del plan médico grupal
Únicamente para planes médicos grupales del empleador, el empleador responde Sí o No a la pregunta de si el solicitante está o estuvo cubierto y, si responde que sí, escribe la fecha de inicio de la cobertura en formato mm/yyyy. Luego indica si la cobertura terminó y, de ser así, escribe la fecha de finalización en formato mm/yyyy.
El empleador escribe las fechas de empleo
El empleador escribe las fechas Desde (mm/yyyy) y Hasta (mm/yyyy) del período en que el empleado trabajó para la empresa y marca Sí o No en la casilla de si todavía trabaja allí.
Indique los meses en que fue el pagador principal si hay una discapacidad
Si el plan es un plan médico grupal grande y el solicitante tiene una discapacidad, el empleador indica todos los meses en que el plan fue el pagador principal, usando fechas Desde y Hasta en formato mm/yyyy.
Complete la sección del banco de horas si corresponde
Únicamente para los acuerdos de banco de horas, el empleador indica si el solicitante está o estuvo cubierto, si quedan horas en reserva y la fecha en que se terminaron o se usarán las horas reservadas (mm/yyyy).
Pida a un funcionario de la empresa que firme
En la sección Para todos los empleadores, un funcionario de la empresa firma, escribe la fecha de firma en formato mm/dd/yyyy e indica su cargo y número de teléfono.
Revise y descargue el PDF completado
Verifique que ambas secciones estén completas y que el empleador haya firmado. Descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y luego adjúntelo al CMS-40B, según se explica en Cómo presentar.
Cómo presentar el CMS-L564
Puede presentar el Formulario CMS-L564 por correo o fax, junto con su Solicitud de inscripción en Medicare (CMS-40B), a su oficina local del Seguro Social.
- Por correo o fax: envíe el formulario completado, con la Sección B rellenada y firmada por su empleador, junto con el CMS-40B a su oficina local del Seguro Social. El formulario no incluye un número de fax ni una dirección postal; busque su oficina en SSA.gov/locator.
- Ayuda por teléfono: llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Puede recibir servicio en español en el mismo número presionando 2.
- Ayuda en persona: visite su oficina local del Seguro Social para recibir ayuda en persona.
- Asesoramiento: el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) ofrece asesoramiento gratuito sobre seguros en shiphelp.org.
No envíe este formulario ni ningún elemento que contenga su información personal al funcionario de autorización de informes de la PRA de CMS en Baltimore. Esa dirección es únicamente para comentarios sobre la precisión del formulario o la estimación de la carga de trabajo; los elementos que se envíen allí se destruirán y no se remitirán al Seguro Social. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza por los medios indicados anteriormente.
Errores comunes que debes evitar
- Presentar únicamente el Formulario CMS-L564; el formulario indica que debe enviarlo por correo o fax junto con la Solicitud de inscripción en Medicare (CMS-40B).
- Completar usted mismo la Sección B; esta sección corresponde a su empleador y debe firmarla y fecharla un funcionario de la empresa.
- Enviar el formulario al funcionario de autorización de informes de la PRA de CMS en Baltimore; esa dirección es solo para comentarios y los elementos enviados allí se destruyen.
- Solicitar la inscripción mediante un período de inscripción especial cuando la cobertura del plan médico grupal terminó hace más de 8 meses.
- Escribir las fechas de cobertura y empleo en un formato incorrecto; la Sección B solicita mm/yyyy, mientras que la fecha de firma del empleador debe estar en formato mm/dd/yyyy.
- Dejar en blanco el nombre y el SSN del empleado cuando la persona empleada cubierta es distinta del solicitante, por ejemplo, un cónyuge.
- Responder las preguntas sobre el banco de horas si se trata de un plan médico grupal del empleador común; esas preguntas están marcadas únicamente para los acuerdos de banco de horas.
- Omitir información solicitada en el formulario; la declaración de la Ley de Privacidad advierte que esto podría retrasar su solicitud de inscripción.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se usa el Formulario CMS-L564?
El CMS-L564 es la Solicitud de Medicare de información sobre empleo. Se usa para comprobar la cobertura de un plan médico grupal basada en el empleo actual, a fin de inscribirse en la Parte B de Medicare. Usted completa la Sección A y su empleador completa la Sección B.
¿Quién completa la Sección B del CMS-L564?
La completa su empleador. Un funcionario de la empresa llena la Sección B, que cubre las fechas de cobertura del plan médico grupal, las fechas de empleo y, cuando corresponda, las preguntas sobre el acuerdo de banco de horas. Luego la firma e indica la fecha de firma (mm/dd/yyyy), el cargo y el número de teléfono.
¿Adónde envío el formulario CMS-L564?
Envíelo por correo o fax, junto con su Solicitud de inscripción en Medicare (CMS-40B), a su oficina local del Seguro Social. El formulario no incluye una dirección ni un número de fax; busque su oficina en SSA.gov/locator o llame al 1-800-772-1213.
¿Mi cobertura debe estar vigente para usar el CMS-L564?
Para un período de inscripción especial, debe haber tenido cobertura de un plan médico grupal a través de su empleo actual o el de su cónyuge desde el primer mes en que tuvo derecho a la Parte B, y esa cobertura no debe haber terminado hace más de 8 meses.
¿Puedo usar el CMS-L564 si tengo derecho a Medicare debido a una discapacidad?
Sí, si tiene cobertura de un plan médico grupal grande basada en su empleo actual, el de su cónyuge o el de un familiar. En ese caso, el empleador indica en la Sección B todos los meses en que el plan grupal grande fue el pagador principal.
¿Puedo rellenar el CMS-L564 en línea?
Puede rellenar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es independiente de CMS y del Seguro Social y no presenta el formulario; usted debe enviarlo por correo o fax a su oficina local del Seguro Social.
¿Debo enviar el CMS-L564 a CMS o a la oficina de la PRA?
No. Envíelo a su oficina local del Seguro Social junto con el CMS-40B. La dirección del funcionario de autorización de informes de la PRA de CMS que aparece en el formulario es únicamente para comentarios sobre el formulario; los elementos enviados allí que no sean comentarios sobre el formulario se destruirán.
¿Qué ocurre si el formulario está incompleto?
La declaración de la Ley de Privacidad del formulario indica que usted no tiene que proporcionar su información, pero no proporcionar toda la información solicitada, o parte de ella, podría retrasar su solicitud de inscripción en la Parte B de Medicare.
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