Formulario FE-7, Solicitud de beneficios por desmembramiento (Claim for Dismemberment Benefits)

¿Qué es el FE-7?

¿Quién tiene que presentar el FE-7?

Cuándo presentar el FE-7

Documentos que necesitas

• Copias de todos los informes médicos sobre el tratamiento que recibió por el accidente; el formulario indica que debe adjuntarlos.
• Cualquier informe policial, de tránsito u otro informe relacionado con el accidente, adjunto al formulario.
• Una breve explicación por escrito de por qué el empleado no puede completar el formulario, solo si otra persona lo completa en nombre del empleado.
• Una hoja aparte que explique los detalles de cualquier causa (incluida una enfermedad) que haya contribuido a la pérdida, solo si el médico necesita más espacio del que ofrece el punto 7 de la Parte C.
• Informes médicos pertinentes al tratamiento de la lesión, que la declaración del médico (Parte C, punto 6) indica que deben adjuntarse.

Cómo rellenar el FE-7

1. 1

   Confirme que tiene el formulario vigente

   Use el Formulario FE-7 Revised December 2013; el formulario indica que no se deben usar ediciones anteriores. Confirme que el empleado está inscrito en FEGLI y que ha perdido una extremidad o la vista.

2. 2

   Ingrese los datos de identificación en la Parte A

   Punto 1: su nombre (apellido, nombre, segundo nombre). Punto 2: fecha de nacimiento en mm/dd/yyyy. Punto 3: número de Seguro Social.

3. 3

   Ingrese los datos de empleo

   Punto 4: su departamento o agencia, incluido el buró o la división. Punto 5: lugar de empleo (ciudad, estado y código postal).

4. 4

   Describa el accidente

   Punto 6: fecha del accidente en mm/dd/yyyy. Punto 7: lugar del accidente (ciudad y estado). Punto 8: una breve descripción del accidente.

5. 5

   Firme la Parte A

   Firme y luego indique su dirección, sus números de teléfono diurno y nocturno, y la fecha (mm/dd/yyyy). Al firmar, declara que la reclamación es verdadera y autoriza a su médico u otro proveedor de atención médica a divulgar información sobre ella.

6. 6

   Complete los puntos 1 a 7 de la Parte C

   El médico ingresa el nombre del paciente, la fecha de nacimiento, la fecha del accidente, la fecha de la primera consulta por la lesión y la fecha del último tratamiento; luego describe la naturaleza, la ubicación y el alcance de todas las lesiones en el punto 6. El punto 7 pregunta si las lesiones por sí solas causaron la pérdida y, si no fue así, solicita indicar las causas contribuyentes.

7. 7

   Complete la sección sobre amputación de extremidades

   Solo para amputaciones de extremidades, el médico responde los puntos 8 a 12: qué extremidades fueron separadas o amputadas, las fechas, el punto exacto de amputación, el motivo y la marca en el gráfico para una pérdida por debajo de la articulación del codo o de la rodilla.

8. 8

   Complete la sección sobre pérdida de la vista

   Solo para pérdida de la vista, el médico responde los puntos 13 a 19: la visión antes del accidente, la pérdida de visión, la fecha en que la visión se redujo irreversiblemente a 20/200 o menos, el último examen ocular, si es posible recuperar la visión, cualquier fecha de enucleación y cualquier reducción del campo visual que deba marcarse en el gráfico.

9. 9

   Pida al médico que firme la Parte C

   El médico firma y fecha la certificación e ingresa su nombre mecanografiado o en letra de imprenta, la dirección del consultorio, el número de teléfono y el número de fax.

10. 10

    Entregue el formulario a su agencia para completar la Parte B

    Su oficina de recursos humanos completa la Parte B: la tasa anual del sueldo básico para fines del seguro de vida básico en la fecha del accidente, la cobertura de la Opción A (con la fecha de elección si responde SÍ) y la certificación firmada de la agencia.

11. 11

    Revise, adjunte los informes y descargue el PDF

    Verifique que todos los puntos que correspondan estén completos y luego descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF. Adjunte copias de los informes médicos y cualquier informe policial, de tránsito u otro informe, y siga los canales descritos en «Cómo presentar».

Cómo presentar el FE-7

Errores comunes que debes evitar

• Usar una edición anterior: el formulario dice «Do NOT use previous» (NO use ediciones anteriores) e indica Revised December 2013.
• Dejar la Parte C a cargo del empleado en vez de pedir a un médico u otro proveedor de atención médica que la complete.
• Omitir copias de los informes médicos sobre el tratamiento del accidente, o los informes policiales, de tránsito u otros relacionados con el accidente.
• Hacer que otra persona complete el formulario en su nombre sin adjuntar una breve explicación de por qué usted no puede completarlo.
• Completar las dos secciones de la Parte C, la de extremidades y la de la vista: están marcadas «Complete for Limb Amputations Only» y «Complete for Loss of Vision Only».
• No indicar el punto exacto de amputación o separación de cada extremidad en el punto 10 y, si la lesión está por debajo de la articulación del codo o de la rodilla, no marcarla en el gráfico del punto 12.
• No responder el punto 7 de la Parte C sobre las causas contribuyentes, incluida una enfermedad, cuando las lesiones no fueron la única causa de la pérdida.
• Presentar el formulario sin la certificación firmada de la agencia en la Parte B, sin la firma del empleado en la Parte A o sin la firma del médico en la Parte C.