El Formulario FL 10-212, Solicitud de expedientes médicos (Request for Medical Records), es la autorización que utiliza la Administración de Salud de Veteranos (VHA), parte del Departamento de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos, para obtener información de salud de un paciente de otra entidad de atención médica. El paciente o un representante autorizado lo firma para permitir que dicha entidad divulgue los expedientes a VA. En FillingPDF puede rellenar el formulario en línea y descargar o imprimir el PDF completado; VA publica el PDF oficial en va.gov.
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¿Qué es el FL 10-212?
Formulario FL 10-212, Solicitud de expedientes médicos, es un formulario del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) mediante el cual un paciente autoriza a una entidad de atención médica nombrada a divulgar información médica protegida a VA, para que el personal de VHA pueda utilizarla para el tratamiento o para un protocolo de investigación aprobado.
El formulario indica dos propósitos para la divulgación: ayudar al personal clínico de la Administración de Salud de Veteranos (VHA) a mantener la continuidad del tratamiento del paciente, o ayudar a los investigadores de VHA a llevar a cabo un protocolo de investigación aprobado por VA en el que el paciente participa como sujeto. Las películas radiológicas o los portaobjetos de laboratorio enviados se devuelven después de revisarlos.
El paciente elige qué información se divulga. El formulario incluye un intervalo de fechas ("From ... to ...") o una descripción bajo "as specified below", y casillas para Discharge Summary (resumen del alta), History and physical exam (historial y examen físico), Laboratory Information (información de laboratorio), Radiology Reports (informes radiológicos) y Other (otros). Cuatro categorías sensibles solo se divulgan si el paciente escribe sus iniciales junto a ellas: abuso de sustancias (incluido el abuso de alcohol y drogas), salud mental, notas de psicoterapia e información relacionada con el VIH, incluidas las pruebas relacionadas con el VIH.
El formulario también enumera los derechos del paciente. La entidad de atención médica no puede condicionar el tratamiento, el pago, la inscripción ni la elegibilidad para beneficios a que el paciente firme. El paciente puede revocar la autorización por escrito ante la entidad de atención médica en cualquier momento, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas para cumplirla. El consentimiento vence automáticamente después de que se haya proporcionado a VA la información solicitada, y el paciente recibe una copia del formulario firmado.
¿Quién tiene que presentar el FL 10-212?
El grupo principal es el de pacientes cuya información de salud está en poder de una entidad de atención médica ajena a VA y que necesitan que el personal clínico de VHA la obtenga para dar continuidad al tratamiento. El formulario también se utiliza para un paciente que participa como sujeto en un protocolo de investigación aprobado por VA cuando los investigadores de VHA necesitan sus expedientes.
El paciente firma el formulario. Un representante autorizado puede firmarlo en su lugar: el bloque de firma tiene una línea para la Signature of Patient or Authorized Representative (firma del paciente o representante autorizado) y otra para escribir el nombre del paciente o del representante autorizado, con la condición del representante indicada como Guardian/POA (tutor/apoderado).
El formulario no corresponde a quienes no desean que se divulguen las categorías de información enumeradas. Solo se autorizan los elementos marcados y, para las cuatro categorías sensibles, los elementos que llevan iniciales. El formulario también indica que la entidad de atención médica no puede hacer que el tratamiento, el pago, la inscripción ni la elegibilidad para beneficios dependan de la firma, por lo que firmar es una decisión voluntaria.
Cuándo presentar el FL 10-212
Use el Formulario FL 10-212 cuando VHA necesite sus expedientes de otra entidad de atención médica, ya sea para dar continuidad a su tratamiento o para un protocolo de investigación aprobado por VA en el que usted participe como sujeto. El formulario no indica una fecha límite de presentación.
La autorización no tiene una duración fija. Si no se revoca expresamente, el consentimiento vence automáticamente después de que se haya proporcionado a VA la información solicitada. Puede revocarlo antes, por escrito, ante la entidad de atención médica y en cualquier momento, excepto en la medida en que la entidad ya haya actuado conforme a la autorización.
El intervalo de fechas del formulario ("From ... to ...") limita los expedientes que abarca; complételo según el período que necesite VHA.
Cómo rellenar el FL 10-212
Verifique la entidad y la dirección de VA
Confirme que la entidad de atención médica que autoriza esté indicada en el formulario y que la dirección de VA en la parte superior de la página sea aquella a la que deben enviarse los expedientes.
Indique el intervalo de fechas
En "Information to be released", ingrese las fechas de inicio y fin en los campos "From ... to" o describa el período bajo "as specified below".
Marque los tipos de información
Marque cada elemento que quiera que se divulgue: Discharge Summary, History and physical exam, Laboratory Information, Radiology Reports u Other; si elige Other, descríbalo.
Escriba sus iniciales junto a las categorías sensibles que autoriza
Escriba sus iniciales junto a Substance Abuse, Mental Health, Psychotherapy Notes o HIV related information solo para las categorías cuya divulgación autoriza expresamente.
Lea la certificación y sus derechos
Lea las declaraciones sobre el consentimiento voluntario, la prohibición de condicionar el tratamiento, la revocación, el vencimiento automático y la nueva divulgación antes de firmar.
Firme y feche el formulario
Firme en la línea Signature of Patient or Authorized Representative e indique la fecha. Escriba el nombre del paciente o del representante autorizado en la línea de abajo.
Indique la condición del representante
Si alguien firma en nombre del paciente, indique la condición del representante, como Guardian/POA, en la línea correspondiente.
Revise y descargue el PDF completado
Verifique el intervalo de fechas, las casillas marcadas, las iniciales, la firma y la fecha; luego descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y guarde la copia que reciba.
Cómo presentar el FL 10-212
El formulario no indica un portal en línea ni un número de fax. La nota final explica cómo llegan los expedientes a VA: se solicita a la entidad de atención médica que envíe una copia de la solicitud, junto con la información de salud solicitada, a la dirección de VA impresa en la parte superior del formulario.
- Entregue el formulario firmado a la entidad de atención médica indicada. La autorización está dirigida a esa entidad, que es la que divulga los expedientes.
- Los expedientes se envían a la dirección de VA que aparece en el formulario. La nota del formulario solicita que se adjunte una copia de esta solicitud a la información de salud enviada a la dirección de VA indicada arriba.
- Revocación. Si posteriormente retira la autorización, hágalo por escrito ante la entidad de atención médica, no ante VA.
Recibirá una copia del formulario después de firmarlo. Guárdela en sus archivos. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza por los canales indicados arriba.
Errores comunes que debes evitar
- No escribir sus iniciales junto a Substance Abuse, Mental Health, Psychotherapy Notes o HIV related information cuando quiera que se divulgue esa información; el formulario solo autoriza estas categorías si escribe sus iniciales.
- Firmar sin escribir el nombre del paciente o del representante autorizado, o dejar en blanco la fecha junto a la firma.
- Firmar como representante autorizado sin indicar su condición (Guardian/POA) en la línea correspondiente.
- Dejar sin indicar el intervalo de fechas y sin marcar las casillas de información, de modo que no quede claro qué expedientes autoriza.
- Enviar información de salud a VA sin adjuntar una copia de esta solicitud; la nota del formulario pide que se adjunte una copia a los expedientes.
- Enviar una revocación a VA en vez de a la entidad de atención médica; el formulario indica que la revocación debe hacerse por escrito ante la entidad de atención médica.
- Creer que la firma es una condición para recibir atención; el formulario indica que la entidad no puede condicionar el tratamiento, el pago, la inscripción ni la elegibilidad para beneficios a su firma.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el Formulario FL 10-212, Solicitud de expedientes médicos?
Es una autorización de VA mediante la cual un paciente permite que una entidad de atención médica nombrada divulgue información médica protegida al Departamento de Asuntos de Veteranos. VHA utiliza los expedientes para dar continuidad al tratamiento o para un protocolo de investigación aprobado por VA en el que el paciente participa como sujeto.
¿Tengo que escribir mis iniciales en la solicitud de expedientes médicos?
Solo si quiere que se divulguen las categorías sensibles. El formulario solo autoriza la divulgación de Substance Abuse, Mental Health, Psychotherapy Notes e HIV related information cuando escribe sus iniciales junto a la categoría específica. Sin iniciales, esos elementos no quedan autorizados.
¿Puede alguien firmar el Formulario FL 10-212 por mí?
Sí. La línea de firma dice Signature of Patient or Authorized Representative y el formulario tiene una línea para indicar la condición del representante, que aparece como Guardian/POA. Escriba en la línea correspondiente el nombre del paciente o del representante autorizado.
¿Puede la entidad de atención médica negarme atención si no firmo?
No. El formulario indica que la entidad de atención médica no puede condicionar el tratamiento, el pago, la inscripción ni la elegibilidad para beneficios a que usted firme la autorización. Firmar es voluntario y el formulario certifica que se hizo libremente y sin coacción.
¿Cuánto dura la autorización y puedo cancelarla?
Si no se revoca expresamente, vence automáticamente después de que se haya proporcionado a VA la información solicitada. Puede revocarla en cualquier momento por escrito ante la entidad de atención médica, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas para cumplirla.
¿Adónde se envían los expedientes después de que firme?
A la dirección de VA impresa en la parte superior del formulario. La nota al final solicita que se adjunte una copia de la solicitud a la información de salud enviada allí. El formulario no indica un portal en línea ni un número de fax.
¿Puedo rellenar el Formulario FL 10-212 en línea?
Sí. Puede rellenar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es un servicio independiente y no envía el formulario a VA ni a su entidad de atención médica; la entrega se realiza por los canales indicados en el formulario.
¿Sigue protegida mi información después de que se divulga a VA?
El formulario advierte que quienes reciban la información podrían volver a divulgarla sin su autorización escrita adicional y que quizá ya no esté protegida por las leyes o los reglamentos federales. Lea esta declaración antes de firmar.
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