El Formulario 21-4142a, Autorización general para divulgar información de proveedores médicos al Departamento de Asuntos de Veteranos (General Release for Medical Provider Information to the Department of Veterans Affairs (VA)), es el formulario que se utiliza para proporcionar a VA el nombre y la dirección de un proveedor o centro que le haya atendido. Las búsquedas de 21-4142a suelen provenir de veteranos que están tramitando una reclamación por discapacidad y necesitan indicar médicos u hospitales privados. En FillingPDF puede rellenar el formulario en línea y descargar o imprimir el PDF completado; VA publica el original en www.va.gov/vaforms, y el formulario completado se envía por correo al Centro de Recepción de Evidencia de VA.
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¿Qué es el 21-4142a?
El Formulario 21-4142a, Autorización general para divulgar información de proveedores médicos al Departamento de Asuntos de Veteranos (General Release for Medical Provider Information to the Department of Veterans Affairs (VA)), es el formulario de la Administración de Beneficios para Veteranos en el que usted identifica a los proveedores o centros que le atendieron, para que VA pueda obtener esa información de una fuente que no pertenece a VA, como un médico u hospital privado.
La página de VA sobre el formulario indica que este autoriza a VA a recopilar información como el nombre y la dirección de un centro y las fechas de su tratamiento médico. El formulario recopila precisamente esos datos: la identificación del veterano (ítems 1 a 5), la identificación del paciente cuando los expedientes que solicita VA pertenecen a alguien que no es el veterano (ítems 6 a 8), y hasta cinco proveedores o centros (ítems 9 a 13), con el nombre de cada uno, las afecciones tratadas, las fechas del tratamiento y la dirección postal.
No lo confunda con el Formulario 21-4142 de VA, Autorización para divulgar información al Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) (Authorization to Disclose Information to the Department of Veterans Affairs (VA)). VA describe ese formulario complementario como el que autoriza a VA a obtener su información personal de una fuente que no pertenece a VA, como la información sobre su tratamiento médico, hospitalizaciones, psicoterapia o atención ambulatoria.
Esta es la edición de agosto de 2024 (número de control OMB 2900-0858), que reemplaza la edición de julio de 2021.
¿Quién tiene que presentar el 21-4142a?
Los veteranos que desean que VA obtenga información médica de una fuente que no pertenece a VA, como un médico u hospital privado, usan este formulario para indicar cada proveedor o centro, las afecciones tratadas y las fechas del tratamiento.
- El veterano es el paciente: complete la Sección I (ítems 1 a 5) y deje en blanco la Sección II.
- El paciente no es el veterano: el formulario tiene una Sección II aparte, ítems 6 a 8, para el paciente cuyos expedientes solicita VA. Escriba allí el nombre, el número de Seguro Social y el número de expediente de VA de esa persona, además de la información del veterano en la Sección I.
- Más de cinco proveedores: el formulario tiene espacio para cinco; no incluye instrucciones para proveedores adicionales, así que use los canales de contacto de VA indicados a continuación si necesita orientación.
Este formulario no es la autorización para divulgar su información personal sobre tratamientos. VA le indica que use el Formulario 21-4142 de VA para ese fin. Según el aviso de la Ley de Privacidad impreso en el formulario, responder es voluntario; sin embargo, si la información está incompleta o es inexacta, es posible que el proveedor de atención médica no pueda identificar y localizar sus expedientes ni enviar una copia a VA.
Cuándo presentar el 21-4142a
Complete este formulario cuando quiera que VA obtenga información de un proveedor médico que no pertenece a VA, como un médico u hospital privado. El formulario no indica una fecha límite ni un período de vigencia propio para su presentación. La página de VA sobre el formulario indica que se usa para autorizar a VA a obtener información del proveedor, como el nombre y la dirección de un centro y las fechas de su tratamiento; por lo tanto, normalmente se envía cuando necesita identificar esos proveedores ante VA. Antes de empezar, reúna la dirección de cada proveedor y las fechas del tratamiento en formato MM/DD/YYYY. Si necesita saber el estado de su propia reclamación o si debe usar otro formulario, comuníquese con VA en https://ask.va.gov o llame gratis al 1-800-827-1000 (usuarios de TDD: el número del servicio federal de retransmisión es 711).
Cómo rellenar el 21-4142a
Lea primero el aviso de la Ley de Privacidad
Las instrucciones de la parte superior le indican que lea la información sobre la Ley de Privacidad y la carga para los encuestados en la página 2 antes de completar el formulario. Puede completarlo en línea o a mano; si lo completa a mano, escriba con tinta, ordenadamente y una letra por casilla.
Escriba el nombre del veterano
Ítem 1: el nombre del veterano en este orden: nombre, inicial del segundo nombre y apellido.
Escriba los números de identificación y la fecha de nacimiento
Ítem 2: número de Seguro Social. Ítem 3: número de expediente de VA. Ítem 4: fecha de nacimiento en formato MM/DD/YYYY. Ítem 5: número de servicio del veterano, si corresponde. El número de Seguro Social del veterano también aparece en la parte superior de la página 2.
Complete la Sección II si es necesario
Solo si los expedientes que solicita VA son de un paciente que no es el veterano: ítem 6, nombre del paciente; ítem 7, número de Seguro Social del paciente; ítem 8, número de expediente de VA del paciente.
Indique el proveedor o centro
Ítem 9A: nombre del proveedor o centro que le atendió. Use los ítems 10A a 13A para proveedores adicionales.
Describa las afecciones tratadas
Ítem 9B: las afecciones por las que le atiende ese proveedor. Repita la información en los ítems 10B a 13B para los otros proveedores.
Escriba las fechas del tratamiento
Ítem 9C: las fechas «From» y «To», en formato MM/DD/YYYY, del tratamiento brindado por el proveedor indicado en el ítem 9A. Repita la información en los ítems 10C a 13C.
Escriba la dirección del proveedor
Ítem 9D: número y calle, número de apartamento o unidad, ciudad, estado o provincia, país y código ZIP o postal. Use los ítems 10D a 13D para los otros proveedores.
Añada hasta cuatro proveedores más
Los ítems 10 a 13 repiten las mismas cuatro entradas (A, nombre; B, afecciones; C, fechas; D, dirección) para un segundo, tercer, cuarto y quinto proveedor. Deje en blanco los espacios que no use.
Revise y descargue el PDF completado
Revise los nombres, números, fechas y direcciones. Descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y envíelo por correo según se indica en Cómo presentar.
Cómo presentar el 21-4142a
Puede enviar el formulario impreso completado por correo a VA; la página de VA sobre el formulario indica que también puede enviar su autorización en línea en vez de enviar el formulario impreso.
- Por correo: Department of Veterans Affairs, Evidence Intake Center, P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444.
- En línea: la página de VA del Formulario 21-4142a ofrece una herramienta en línea; comience en https://www.va.gov/forms/21-4142a.
- Preguntas: https://ask.va.gov o 1-800-827-1000. Si usa un dispositivo de telecomunicaciones para personas sordas (TDD), el número del servicio federal de retransmisión es 711.
No envíe el formulario completado a la dirección de correo electrónico del funcionario de autorización de informes de VA que aparece en el aviso sobre la carga para los encuestados; esa dirección es solo para comentarios sobre la estimación de la carga. Deje en blanco el espacio «VA DATE STAMP» (sello de fecha de VA). El formulario no indica ningún cargo. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza por los canales indicados arriba.
Errores comunes que debes evitar
- Enviar el formulario a la dirección de correo electrónico del funcionario de autorización de informes de VA que aparece en el aviso sobre la carga para los encuestados; el formulario indica que no se debe enviar allí el formulario completado.
- Enviar el formulario impreso a una dirección distinta de Department of Veterans Affairs, Evidence Intake Center, P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444.
- Escribir con lápiz o apretar las letras al completar el formulario a mano; el formulario pide escribir con tinta, de forma ordenada y legible, una letra por casilla.
- Omitir el período de tratamiento en el ítem 9C, 10C, 11C, 12C o 13C; el formulario pide las fechas «From» y «To» en formato MM/DD/YYYY.
- Omitir el número de Seguro Social o proporcionarlo de forma inexacta; el formulario advierte que es posible que el proveedor no pueda identificar y localizar sus expedientes.
- Completar la Sección II cuando el veterano es el paciente, u omitirla cuando los expedientes que solicita VA pertenecen a otra persona.
- Usar este formulario cuando necesita autorizar la divulgación de información personal sobre tratamientos; VA indica que debe usar el Formulario 21-4142 para ese fin.
- Escribir en el espacio «VA DATE STAMP», que el formulario indica que no se debe completar.
- Incluir una declaración que sabe que es falsa; el formulario indica que las declaraciones falsas intencionales pueden conllevar una multa, encarcelamiento o ambas cosas.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se usa el Formulario 21-4142a de VA?
El Formulario 21-4142a de VA se usa para proporcionar a VA el nombre y la dirección de un proveedor o centro que no pertenece a VA, como un médico u hospital privado, y las fechas del tratamiento. Según VA, autoriza a recopilar la información de ese proveedor.
¿Cuál es la diferencia entre los Formularios 21-4142 y 21-4142a de VA?
El Formulario 21-4142a abarca información del proveedor médico, como el nombre y la dirección del centro y las fechas del tratamiento. VA describe el Formulario 21-4142, Autorización para divulgar información al Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) (Authorization to Disclose Information to the Department of Veterans Affairs (VA)), como el formulario que autoriza a obtener información personal, como tratamientos, hospitalizaciones, psicoterapia o atención ambulatoria.
¿A dónde envío por correo el Formulario 21-4142a de VA?
Envíelo por correo a Department of Veterans Affairs, Evidence Intake Center, P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444. No lo envíe a la dirección de correo electrónico del funcionario de autorización de informes de VA que aparece en la página 2, ya que es solo para comentarios sobre la estimación de la carga.
¿Puedo presentar el Formulario 21-4142a en línea?
Sí. La página de VA sobre el formulario indica que puede enviar su autorización en línea en vez de enviar el formulario impreso. También puede rellenar el PDF en FillingPDF, pero FillingPDF no lo envía a VA; debe enviar por correo la copia completada a la dirección indicada arriba.
¿Tengo que proporcionar mi número de Seguro Social en el formulario?
Su respuesta es voluntaria, y negarse a proporcionar su SSN, por sí solo, no resultará en la denegación de beneficios. Sin embargo, si la información está incompleta o es inexacta, es posible que el proveedor no pueda identificar y localizar sus expedientes, y VA usa su SSN para identificar su expediente de reclamación.
¿Cuántos proveedores puedo indicar en un formulario?
Cinco. La Sección III tiene espacios para los ítems 9 a 13, cada uno con el nombre del proveedor o centro, las afecciones tratadas, las fechas del tratamiento y la dirección. El formulario no indica qué hacer si necesita incluir más de cinco.
¿Cómo completo el formulario a mano?
Escriba con tinta, de manera ordenada y legible, una letra por casilla; el formulario indica que esto ayuda a agilizar el procesamiento. Escriba las fechas en formato MM/DD/YYYY. También puede completar el formulario en línea en vez de hacerlo a mano.
¿Con quién me comunico si tengo preguntas sobre el formulario?
Comuníquese con VA en https://ask.va.gov o llame gratis al 1-800-827-1000. Si usa un dispositivo de telecomunicaciones para personas sordas (TDD), el número del servicio federal de retransmisión es 711. También puede encontrar formularios de VA en www.va.gov/vaforms.
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