El Formulario MCSA-5871, Informe de evaluación de la visión (Vision Evaluation Report), es un formulario de la Administración Federal de Seguridad de Autotransportes (FMCSA), que forma parte del Departamento de Transporte de Estados Unidos. Un oftalmólogo u optometrista lo completa para una persona que tiene «visión monocular», según la definición de FMCSA, o que no cumplió con el estándar de visión de FMCSA en un examen de calificación física. En esta página puede rellenar el formulario en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo una vez completado. El Departamento de Servicios para Conductores de Georgia (DDS) incluye el formulario en su página de formularios DDS, donde se publica el PDF oficial.
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¿Qué es el MCSA-5871?
El Formulario MCSA-5871, Informe de evaluación de la visión (Vision Evaluation Report), es un formulario de la Administración Federal de Seguridad de Autotransportes (FMCSA) en el que un oftalmólogo u optometrista registra los resultados de las pruebas de visión de una persona, como parte de la determinación de si cumple con el estándar de visión de FMCSA para operar un vehículo motorizado comercial en el comercio interestatal.
El informe no toma ninguna decisión por sí solo. El formulario indica que la determinación de si la persona cumple con el estándar de visión y está físicamente calificada para conducir un vehículo motorizado comercial la toma un examinador médico incluido en el Registro Nacional de Examinadores Médicos Certificados de FMCSA.
El oftalmólogo u optometrista informa la fecha de la evaluación, la agudeza visual de lejos (sin corrección y con corrección, para cada ojo), el campo visual en grados, con una copia de la prueba formal de perimetría, el reconocimiento de los colores rojo, verde y ámbar de las señales de tránsito, la fecha del último examen oftalmológico integral, si la persona tiene visión monocular, cualquier afección ocular progresiva, si la deficiencia visual es estable y si se necesitan evaluaciones más frecuentes que una vez al año.
FMCSA define la visión monocular como una agudeza visual de lejos de al menos 20/40 (con o sin lentes correctivos) y un campo visual de al menos 70 grados en el meridiano horizontal en el ojo con mejor visión, junto con una agudeza visual de lejos inferior a 20/40 con lentes correctivos, un campo visual inferior a 70 grados en el meridiano horizontal, o ambas condiciones, en el ojo con peor visión.
El formulario incluye el número OMB 2126-0006 (fecha de vencimiento 03/31/2028) y está marcado como información confidencial para uso oficial únicamente. La página de formularios de DDS de Georgia lo enumera como Vision Evaluation Report (Form MCSA-5871), por separado del CDL Vision Form (DDS-MR-274OLCDL) de DDS, que aparece como un formulario independiente.
¿Quién tiene que presentar el MCSA-5871?
El oftalmólogo u optometrista que evalúa a la persona completa y firma el Formulario MCSA-5871. El formulario indica que el informe se requiere para proporcionar información sobre una persona que tiene «visión monocular», según la definición de FMCSA, o que no cumplió con el estándar de visión de FMCSA en un examen de calificación física.
- La persona evaluada: usted lleva el informe completado y firmado al examinador médico. La nota del formulario dirigida a la persona indica que el examinador médico debe recibirlo y comenzar el examen de calificación física a más tardar 45 días calendario después de que lo firme el oftalmólogo u optometrista.
- Oftalmólogos y optometristas: usted completa el informe lo mejor que pueda, basándose en su evaluación de la persona y en su conocimiento de su historial médico. La declaración de certificación al final indica que usted es oftalmólogo u optometrista y que, según su leal saber y entender, la información es verdadera y correcta.
- Examinadores médicos: el formulario establece que la determinación final corresponde a un examinador médico incluido en el Registro Nacional de Examinadores Médicos Certificados de FMCSA.
El formulario no permite que otra persona complete las secciones clínicas. No especifica quién puede actuar en nombre de la persona.
Cuándo presentar el MCSA-5871
El hecho que da lugar al informe es una evaluación de la visión de una persona que tiene visión monocular, según la definición de FMCSA, o que no cumplió con el estándar de visión de FMCSA en un examen de calificación física. El formulario establece un plazo: el examinador médico debe recibir el informe y comenzar el examen de calificación física a más tardar 45 días calendario después de que lo firme el oftalmólogo u optometrista. Un informe firmado hace más tiempo queda fuera del período indicado en el formulario, así que programe la cita con el examinador médico poco después de la evaluación ocular. La línea 13 pregunta al oftalmólogo u optometrista si se requiere una evaluación de la visión más de una vez al año y, de ser así, con qué frecuencia y por qué. El formulario no indica ningún otro plazo.
Documentos que necesitas
- Una copia de la prueba formal de perimetría de cada ojo, adjunta en la línea 4 (campo visual); el formulario exige perimetría formal y que los resultados se interpreten en grados.
- Páginas adicionales para la línea 14 (comentarios adicionales), adjuntas solo cuando sea necesario.
Cómo rellenar el MCSA-5871
Ingrese los datos de identificación de la persona
En la parte superior de la página 1, ingrese el nombre de la persona, la fecha de nacimiento (DOB), el número de la licencia de conducir y el estado. El nombre y la fecha de nacimiento se repiten en la parte superior de las páginas 2 y 3.
Identifique al evaluador y la fecha de evaluación
Línea 1: marque ophthalmologist u optometrist. Línea 2: ingrese la fecha de la evaluación de la visión en el formato MM/DD/YYYY.
Registre la agudeza visual de lejos
Línea 3: ingrese los valores 20/ para los ojos derecho e izquierdo, sin corrección y con corrección, o seleccione N/A si el ojo no tiene visión. Marque el tipo de corrección: Glasses o Contacts.
Registre el campo visual
Línea 4: ingrese los grados para los ojos derecho e izquierdo; no escriba «normal» ni «completo». Use una modalidad que evalúe al menos 120 grados en la horizontal. Indique la prueba utilizada y adjunte la prueba formal de perimetría de cada ojo.
Responda sobre el reconocimiento de colores y la fecha del examen
Línea 5: marque Yes o No para indicar si reconoce los colores estándar rojo, verde y ámbar de las señales de control de tránsito. Línea 6: ingrese la fecha del último examen oftalmológico integral en el formato MM/DD/YYYY, o marque Date unknown.
Indique si hay visión monocular
Línea 7: marque Yes o No para indicar si tiene visión monocular según la definición de FMCSA y, si marca Yes, describa la causa. Línea 8: ingrese la fecha en que comenzó la visión monocular. Línea 9: ingrese el tratamiento actual o N/A.
Informe las afecciones oculares progresivas
Línea 10: marque Yes o No. Si marca Yes, use las líneas a, b y c para indicar cada afección o enfermedad, la fecha del diagnóstico, la gravedad (Mild, Moderate o Severe), el tratamiento actual y si está estable; si no lo está, indique el motivo.
Exprese su opinión médica sobre la estabilidad
Línea 11: marque si la deficiencia visual es estable y, si marca Yes, ingrese la fecha en que se estabilizó. Línea 12: marque si ha transcurrido suficiente tiempo para que la persona se adapte y conduzca un vehículo motorizado comercial de manera segura.
Responda sobre la frecuencia y añada comentarios
Línea 13: marque si se requiere una evaluación de la visión más de una vez al año; si marca Yes, indique con qué frecuencia y por qué. Línea 14: añada comentarios y adjunte páginas adicionales si es necesario.
Complete el bloque de certificación
Ingrese la fecha, el nombre en letra de molde y la credencial médica, el número y estado de la licencia profesional, el número de teléfono, el correo electrónico, la dirección postal y la ciudad, el estado y el código ZIP. Luego, el oftalmólogo u optometrista firma.
Revise, firme y descargue el PDF
Verifique que se haya respondido cada línea, que las fechas estén en el formato MM/DD/YYYY y que estén listas las copias de perimetría para adjuntar. Descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF, fírmelo y entrégueselo a la persona para que lo lleve al examinador médico.
Cómo presentar el MCSA-5871
El formulario no indica ningún portal, dirección postal ni oficina a la que se deba enviar el informe. Se entrega al examinador médico que realiza el examen de calificación física.
- Del oftalmólogo u optometrista a la persona: el oftalmólogo u optometrista completa y firma el informe, adjunta en la línea 4 la copia de la prueba formal de perimetría de cada ojo y adjunta las páginas adicionales en la línea 14, si corresponde.
- De la persona al examinador médico: el examinador médico debe recibir el informe y comenzar el examen de calificación física a más tardar 45 días calendario después de que lo firme el oftalmólogo u optometrista.
La dirección impresa en la parte superior del formulario (Medical Programs Division, Federal Motor Carrier Safety Administration, 1200 New Jersey Avenue SE, Washington, DC 20590) es para comentarios sobre la estimación de la carga administrativa, no para enviar el informe completado. El formulario está marcado como información confidencial para uso oficial únicamente; manténgalo bajo el control de personas autorizadas. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza por los medios indicados anteriormente.
Errores comunes que debes evitar
- Escribir «normal» o «completo» para el campo visual en la línea 4; el formulario indica que ninguna de esas respuestas es aceptable y solicita el resultado en grados para cada ojo.
- No incluir la copia de la prueba formal de perimetría de cada ojo, que la línea 4 indica que debe adjuntarse.
- Ingresar un valor de agudeza visual para un ojo que no tiene visión, en vez de seleccionar N/A en la línea 3.
- Dejar que pasen más de 45 días calendario entre la firma del oftalmólogo u optometrista y el inicio del examen de calificación física del examinador médico.
- Permitir que alguien que no sea oftalmólogo u optometrista complete el informe; la declaración de certificación debe hacerla uno de estos dos profesionales.
- Responder Yes en la línea 10 (afección ocular progresiva) sin indicar la afección, la fecha del diagnóstico, la gravedad, el tratamiento actual y si está estable.
- Escribir las fechas en otro formato; las líneas 2, 6, 8 y 11 solicitan el formato MM/DD/YYYY.
- Omitir la firma, el número y el estado de la licencia o los datos de contacto en el bloque de certificación al final del formulario.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se usa el Formulario MCSA-5871?
El Formulario MCSA-5871 es el Informe de evaluación de la visión de FMCSA. Un oftalmólogo u optometrista lo usa para informar los resultados visuales de una persona que tiene visión monocular, según la definición de FMCSA, o que no cumplió con el estándar de visión de FMCSA en un examen de calificación física.
¿Quién completa el formulario MCSA-5871?
Un oftalmólogo u optometrista lo completa y firma. La declaración de certificación al final indica que quien firma es uno de esos profesionales y que, según su leal saber y entender, la información es verdadera y correcta. La persona evaluada no completa las líneas clínicas.
¿Cuánto tiempo es válido el MCSA-5871 antes del examen médico?
El examinador médico debe recibir el informe y comenzar el examen de calificación física a más tardar 45 días calendario después de que lo firme el oftalmólogo u optometrista. El formulario no indica ningún otro período de validez.
¿Quién decide si cumplo con el estándar de visión?
Un examinador médico incluido en el Registro Nacional de Examinadores Médicos Certificados de FMCSA decide si usted cumple con el estándar de visión y está físicamente calificado para conducir un vehículo motorizado comercial. El informe del oftalmólogo u optometrista proporciona información para tomar esa decisión.
¿Qué debo adjuntar al MCSA-5871?
Adjunte en la línea 4 una copia de la prueba formal de perimetría de cada ojo; se requiere perimetría formal y los resultados deben expresarse en grados. Adjunte páginas adicionales en la línea 14 solo si el oftalmólogo u optometrista necesita más espacio para sus comentarios.
¿Adónde envío el MCSA-5871 completado?
El formulario no indica ninguna dirección ni portal. Se entrega al examinador médico que realiza el examen de calificación física, dentro de los 45 días calendario posteriores a la firma del oftalmólogo u optometrista. La dirección de Washington, DC que aparece en el formulario es únicamente para comentarios sobre la carga administrativa.
¿Qué significa visión monocular según la definición de FMCSA?
En el ojo con mejor visión, una agudeza visual de lejos de al menos 20/40 y un campo visual horizontal de al menos 70 grados; en el ojo con peor visión, una agudeza inferior a 20/40 con lentes correctivos, un campo visual inferior a 70 grados, o ambas condiciones. La línea 7 pide al oftalmólogo u optometrista que indique si la persona cumple con esta definición.
¿Puedo rellenar el Formulario MCSA-5871 en línea en FillingPDF?
Sí. Puede rellenar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es un servicio independiente, no está afiliado a FMCSA ni a Georgia DDS y no presenta el informe; la persona se lo entrega al examinador médico.
¿Listo para rellenar el MCSA-5871?
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