El Formulario RI 79-9, Confirmación de cancelación o suspensión de beneficios de salud (Health Benefits Cancellation/Suspension Confirmation), es un formulario de la Oficina de Administración de Personal de Estados Unidos (OPM), Servicios y Elegibilidad para la Jubilación. Está dirigido a beneficiarios de anualidades CSRS y FERS, beneficiarios de anualidades para sobrevivientes y beneficiarios de anualidades para ex cónyuges que solicitaron a OPM cancelar o suspender su inscripción en el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP). OPM no tramitará la solicitud hasta que usted firme, feche y devuelva el formulario. En esta página puede rellenar el formulario en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado; OPM publica el PDF original en opm.gov.
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¿Qué es el RI 79-9?
Confirmación de cancelación o suspensión de beneficios de salud (RI 79-9) es el formulario de OPM en el que un beneficiario de anualidad CSRS o FERS, un beneficiario de anualidad para sobrevivientes o un beneficiario de anualidad para ex cónyuges confirma una solicitud para cancelar o suspender su inscripción en el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP) y declara que comprende el efecto en la elegibilidad futura.
El formulario se envía al beneficiario de la anualidad después de que presenta la solicitud, con su nombre, dirección y número de reclamación impresos en la parte superior. OPM indica que no tramitará la solicitud hasta que reciba el formulario firmado y fechado. El beneficiario de la anualidad marca solo una casilla:
- Block A: cancelar para tener cobertura bajo la inscripción FEHBP de un familiar.
- Block B: cancelar por cualquier otro motivo.
- Block C: suspender debido a la inscripción en un plan de salud Medicare Advantage.
- Block D: suspender para usar TRICARE, TRICARE for Life, Peace Corps o CHAMPVA.
- Block E: suspender debido a la elegibilidad para Medicaid o un programa estatal similar de asistencia médica para personas necesitadas.
Los bloques A y B, en el anverso, corresponden a cancelaciones. Los bloques C, D y E, en el reverso, corresponden a suspensiones. El formulario también hace referencia al requisito de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) de que las personas mantengan una cobertura esencial mínima (MEC). Indica que no se pueden usar las ediciones anteriores.
¿Quién tiene que presentar el RI 79-9?
El formulario es para beneficiarios de anualidades CSRS y FERS, beneficiarios de anualidades para sobrevivientes y beneficiarios de anualidades para ex cónyuges que solicitaron a OPM cancelar o suspender su inscripción en FEHBP. El formulario viene impreso con el nombre, la dirección y el número de reclamación del beneficiario de la anualidad.
La casilla que debe marcar depende de su situación:
- Block A: cancela porque tendrá cobertura bajo la inscripción FEHBP de un familiar.
- Block B: cancela por cualquier otro motivo.
- Block C: está inscrito en un plan de salud Medicare Advantage. Medicare Partes A y B por sí solas no cumplen los requisitos, y el formulario indica que no puede suspender la cobertura si solo tiene cobertura de Medicare Parte A o Parte B, o ambas.
- Block D: es elegible para TRICARE, TRICARE for Life (inscritos mayores de 65 años con Medicare Partes A y B), Peace Corps o CHAMPVA.
- Block E: es elegible para Medicaid o un programa estatal similar de asistencia médica para personas necesitadas.
Marque solo la casilla que corresponda. El formulario advierte que muchos beneficiarios de anualidades que cancelan no podrán volver a inscribirse, por lo que debe leer ambas caras primero. El formulario no indica que otra persona pueda firmar por usted.
Cuándo presentar el RI 79-9
Devuelva el Formulario RI 79-9 después de haber solicitado a OPM cancelar o suspender su inscripción en FEHBP; OPM no tomará medidas respecto a la solicitud hasta recibir el formulario firmado y fechado.
El momento en que surte efecto depende de la casilla:
- Block B: la cancelación entra en vigor al final del mes en que OPM recibe el formulario firmado y fechado.
- Block A: OPM coordina la fecha de entrada en vigor con el inicio de su cobertura bajo la inscripción de su cónyuge.
- Blocks C and E: si OPM recibe el formulario y la documentación desde 31 días antes hasta 31 días después de la fecha de entrada en vigor de su nueva cobertura, la suspensión entra en vigor al cierre de operaciones del día anterior al inicio de dicha cobertura. De lo contrario, entra en vigor al final del mes en que OPM recibe la documentación.
- Block D: usted escribe la fecha de entrada en vigor de la suspensión, y OPM no puede cambiarla una vez tramitada la solicitud.
El formulario no establece otra fecha límite.
Documentos que necesitas
- Bloque A, cónyuge empleado federal: una copia del Formulario SF 2809 de su cónyuge, Formulario de inscripción en beneficios de salud, que muestre el cambio a una inscripción familiar.
- Bloque A, cónyuge beneficiario de una anualidad: no se requiere documento, pero escriba en el formulario el nombre de su cónyuge y su número de reclamación de anualidad.
- Bloque C: documentación que muestre la fecha de entrada en vigor de la cobertura de su plan de salud Medicare Advantage.
- Bloque D: comprobante de elegibilidad para TRICARE, TRICARE for Life, Peace Corps o CHAMPVA, como una copia de su tarjeta de identificación de los Servicios Uniformados (I.D.).
- Bloque D, mayores de 65 años (TRICARE for Life): una copia de su tarjeta de Medicare que muestre la inscripción en Medicare Partes A y B, además de la tarjeta de identificación de los Servicios Uniformados.
- Bloque D, CHAMPVA: una copia de su tarjeta de autorización de CHAMPVA (A-card).
- Bloque E: comprobante de elegibilidad para Medicaid o un programa estatal similar, como una tarjeta de inscripción o una carta de elegibilidad que muestre la fecha de entrada en vigor de la cobertura.
- Bloques C, D y E, pérdida involuntaria posterior de esa cobertura: comprobante de la pérdida involuntaria cuando solicite volver a inscribirse.
Cómo rellenar el RI 79-9
Revise los datos impresos en el encabezado
En la parte superior, confirme el nombre, la fecha, la dirección y el número de reclamación (CS) que OPM imprimió para usted. Lea el anverso y el reverso del formulario antes de elegir una opción.
Marque solo una casilla
Marque la única casilla, de la A a la E, que corresponda a su situación. Los bloques A y B cancelan su inscripción en FEHBP; los bloques C, D y E la suspenden.
Complete el bloque A si corresponde
Si cancela para tener cobertura bajo la inscripción de un familiar, escriba el nombre de su cónyuge (apellido, nombre, segundo nombre) y el número de reclamación cuando su cónyuge sea beneficiario de una anualidad. Si su cónyuge es empleado federal, adjunte una copia del Formulario SF 2809 de su cónyuge.
Complete el bloque B si corresponde
Marque el bloque B para cancelar por motivos distintos de los indicados en el bloque A. Comprenda que no podrá volver a inscribirse en FEHBP.
Firme la certificación de cancelación
Para el bloque A o B, firme la certificación del anverso, escriba su número de teléfono durante el día con el código de área y escriba la fecha.
Complete el bloque C para Medicare Advantage
En el reverso, marque el bloque C solo si está inscrito en un plan de salud Medicare Advantage y adjunte documentación que muestre la fecha de entrada en vigor.
Complete el bloque D e indique la fecha de entrada en vigor
Marque el bloque D para TRICARE, TRICARE for Life, Peace Corps o CHAMPVA y escriba la fecha de entrada en vigor de la suspensión en la línea en blanco. Adjunte los comprobantes de elegibilidad indicados en el formulario.
Complete el bloque E para Medicaid
Marque el bloque E si es elegible para Medicaid o un programa estatal similar y adjunte una tarjeta de inscripción o una carta de elegibilidad que muestre la fecha de entrada en vigor.
Firme la certificación de suspensión
Para los bloques C, D o E, firme la certificación del reverso, escriba su número de teléfono durante el día con el código de área y la fecha, y confirme que adjuntó la documentación correspondiente.
Revise y descargue el PDF completado
Compruebe que solo esté marcada una casilla, que haya escrito la fecha de entrada en vigor (bloque D) y los datos de su cónyuge (bloque A), y que haya firmado el lado correspondiente. Descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y envíelo con su documentación según las indicaciones de la sección Cómo presentar.
Cómo presentar el RI 79-9
Puede devolver el Formulario RI 79-9 firmado a OPM o enviarlo por fax. El formulario no indica otro medio.
- Fax: envíe el formulario completado al 202-606-1640.
- Devolver a OPM: el membrete identifica al remitente como Office of Personnel Management, Retirement Eligibility and Services, 1900 E Street NW - Room 2416, Washington, DC 20415-0001. El formulario no incluye una dirección de devolución separada, así que, si tiene dudas, use la dirección de la correspondencia que recibió de OPM.
- Preguntas: llame a OPM al 1-888-767-6738.
Envíe con el formulario la documentación de respaldo correspondiente a su casilla: una copia del Formulario SF 2809 de su cónyuge para el bloque A cuando su cónyuge sea empleado federal; comprobantes de las fechas de cobertura de Medicare Advantage para el bloque C; comprobante de elegibilidad para el bloque D; o comprobante de elegibilidad para Medicaid para el bloque E. Firme y feche la certificación del lado que corresponda a su situación.
FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza por los medios indicados anteriormente.
Errores comunes que debes evitar
- Marcar más de una casilla; el formulario indica que debe marcar solo la casilla que corresponda a su situación.
- Marcar el bloque B sin comprender que nunca volverá a ser elegible para inscribirse en FEHBP y que usted y los familiares con cobertura perderán la extensión gratuita de cobertura de 31 días.
- Solicitar una suspensión bajo el bloque C teniendo únicamente Medicare Partes A o B, o ambas; el formulario indica que esto no es un plan de salud Medicare Advantage y no cumple los requisitos.
- Enviar los bloques C, D o E sin la documentación requerida sobre la nueva cobertura o elegibilidad.
- Devolver el formulario sin firmar o sin fecha; OPM no tramitará la solicitud hasta que esté firmada, fechada y devuelta.
- Escribir descuidadamente la fecha de entrada en vigor del bloque D; una vez que OPM tramite la solicitud, no se podrá cambiar la fecha.
- No incluir el Formulario SF 2809 del cónyuge para el bloque A cuando este sea empleado federal, o no incluir el nombre y el número de reclamación del cónyuge cuando este sea beneficiario de una anualidad.
- Usar una edición anterior del formulario; el formulario indica que no se pueden usar las ediciones anteriores.
- Firmar solo una de las caras: la certificación de cancelación está en el anverso y la certificación de suspensión está en el reverso.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se usa el Formulario RI 79-9?
El Formulario RI 79-9 es el formulario de OPM que confirma su solicitud para cancelar o suspender su inscripción en FEHBP. Los beneficiarios de anualidades marcan una casilla, firman y fechan el formulario, y lo devuelven. OPM no tramitará la cancelación o suspensión hasta recibir el formulario firmado y fechado.
¿Cuál es la diferencia entre cancelar y suspender la cobertura de FEHBP?
Los bloques A y B cancelan su inscripción; los bloques C, D y E la suspenden. Después de cancelar bajo el bloque B, no podrá volver a inscribirse. Después de una suspensión, puede volver a inscribirse durante un período anual de inscripción abierta o después de una pérdida involuntaria de la otra cobertura dentro del plazo indicado en el formulario.
¿Puedo enviar por fax el Formulario RI 79-9 a OPM?
Sí. El formulario indica que puede enviar por fax el formulario completado al 202-606-1640. Si tiene preguntas, llame a OPM al 1-888-767-6738. Incluya la documentación requerida para su casilla, ya que los bloques C, D y E requieren comprobantes de la nueva cobertura o elegibilidad.
¿Puedo volver a inscribirme en FEHBP después de cancelar con el Formulario RI 79-9?
Depende de la casilla. Bajo el bloque A, puede reanudar su propia inscripción si termina su cobertura como familiar inscrito en la cobertura de su cónyuge. Bajo el bloque B, no será elegible para volver a inscribirse, y usted y los familiares con cobertura perderán la extensión gratuita de cobertura de 31 días.
¿Puedo suspender FEHBP si solo tengo Medicare Partes A y B?
No. El formulario indica que no puede suspender su inscripción en FEHBP si solo tiene cobertura de Medicare Partes A o B, o ambas. El bloque C requiere la inscripción en un plan de salud Medicare Advantage y documentación de su fecha de entrada en vigor.
¿Qué documentos envío con el Formulario RI 79-9?
Depende de la casilla. Para el bloque A, si su cónyuge es empleado federal, se necesita una copia del Formulario SF 2809 de su cónyuge. El bloque C requiere comprobantes de las fechas de cobertura de Medicare Advantage; el bloque D, comprobantes de elegibilidad; y el bloque E, una tarjeta de inscripción en Medicaid o una carta de elegibilidad.
¿Cómo vuelvo a inscribirme después de una pérdida involuntaria de cobertura?
Para los bloques C, D y E, puede volver a inscribirse con vigencia a partir del día siguiente al término de su cobertura, si presenta comprobantes de la pérdida involuntaria. OPM debe recibir su solicitud desde 31 días antes hasta 60 días después del término de su cobertura; de lo contrario, deberá esperar al período de inscripción abierta.
¿Puedo rellenar el Formulario RI 79-9 en línea?
Puede rellenar en línea el PDF del Formulario RI 79-9 en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es independiente de OPM y no presenta el formulario; usted debe devolverlo a OPM por fax o por los otros medios descritos en la sección Cómo presentar.
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