El Formulario de autorización para divulgar información (Authorization to Release Information Form) es el formulario de la Oficina de Vehículos Motorizados (BMV) de Maine, emitido bajo la autoridad del Departamento del Secretario de Estado, que registra su permiso por escrito para divulgar u obtener su información médica, de la vista o del historial de conducción. Se utiliza cuando la BMV, un profesional de la salud u otra persona u organización necesita compartir esa información con usted o en su nombre. En esta página puede rellenar el formulario en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado; el formulario lo publica el Secretario de Estado de Maine, y la BMV indica que sus formularios se completan, imprimen y envían por correo.
Última actualización
¿Qué es el Formulario de autorización para divulgar información (Authorization to Release Information Form) – Maine?
El formulario Authorization to Release Information (Autorización para divulgar información) es un documento de la Oficina de Vehículos Motorizados (BMV) de Maine mediante el cual una persona da permiso por escrito para que se divulgue a una persona u organización designada, o se obtenga de ella, información médica, de la vista o del historial de conducción sobre esa persona.
La BMV forma parte del Departamento del Secretario de Estado de Maine. El formulario consta de cuatro bloques:
- Whose information will be disclosed: nombre, número de licencia de conducir, fecha de nacimiento, teléfono, dirección y correo electrónico de la persona cuya información se divulgará.
- What you want disclosed: evaluación médica del conductor y otros antecedentes médicos relacionados; examen de la vista, resultados de la prueba de la vista u otros antecedentes médicos y de la vista relacionados; historial de conducción, historial de accidentes y estado de la licencia de conducir; u otro elemento que usted especifique.
- Purpose of the disclosure: si desea divulgar su información a una persona u organización designada, u obtener su información de ella, con su dirección, teléfono y fax, y una dirección de correo electrónico opcional.
- Authorization: la declaración que autoriza la divulgación de una parte a otra, el período que abarca la autorización, su firma y la fecha.
La autorización indica que la información se puede compartir con cualquier profesional de atención médica calificado que presente información sobre los antecedentes médicos divulgados para determinar si usted reúne los requisitos para obtener una licencia de conducir. La página de formularios de la BMV también incluye el Formulario CR-24, Evaluación médica, y el Formulario MVE-103, Examen de la vista, entre sus recursos sobre asuntos médicos y de la vista; esta autorización es un documento separado.
¿Quién tiene que presentar el Formulario de autorización para divulgar información (Authorization to Release Information Form) – Maine?
El usuario principal es la persona cuya información se divulgará: el primer bloque del formulario solicita el nombre, el número de licencia de conducir, la fecha de nacimiento y los datos de contacto de esa persona, y la firma al final constituye la autorización.
Usted lo usaría cuando quiera que se divulguen a una persona u organización sus antecedentes médicos, sus antecedentes de la vista, o su historial de conducción, historial de accidentes y estado de la licencia de conducir, o cuando quiera obtener esa información de una persona u organización. El formulario le permite indicar cualquiera de las dos opciones: Release my information to o Obtain my information from.
El formulario también indica que la información se puede compartir con cualquier profesional de atención médica calificado que presente información sobre los antecedentes médicos divulgados con el fin de determinar si usted reúne los requisitos para obtener una licencia de conducir.
El formulario no tiene una línea de firma separada para un padre, tutor o representante, y no indica quién más puede firmar por usted. Si tiene preguntas sobre esos casos, comuníquese con la BMV al (207) 624-9000; los usuarios de TTY pueden llamar al servicio de retransmisión de Maine al 711.
Cuándo presentar el Formulario de autorización para divulgar información (Authorization to Release Information Form) – Maine
Complete el formulario cuando quiera que la BMV, un profesional de la salud u otra parte designada divulgue su información u la obtenga en su nombre. El formulario no establece una fecha límite propia.
La autorización tiene un período de vigencia específico que usted escribe en el formulario: las fechas From y To de la declaración de autorización. El formulario permanece vigente durante ese período, a menos que usted la cancele por escrito antes.
Si quiere poner fin a la autorización antes de la fecha To, el formulario indica que usted debe cancelarla por escrito.
Cómo rellenar el Formulario de autorización para divulgar información (Authorization to Release Information Form) – Maine
Indique de quién se divulgará la información
Escriba en letra de molde su nombre, número de licencia de conducir, fecha de nacimiento, teléfono, dirección y correo electrónico en el primer bloque, Whose information will be disclosed? (¿De quién se divulgará la información?).
Marque qué información quiere divulgar
Marque todas las casillas que correspondan: evaluación médica del conductor y antecedentes médicos relacionados; examen de la vista, resultados de la prueba o antecedentes relacionados; historial de conducción, historial de accidentes y estado de la licencia de conducir. Use Other (please specify) (Otro, especifique) para cualquier otra información.
Elija divulgar u obtener información
En la sección sobre el propósito de la divulgación, marque Release my information to o Obtain my information from.
Identifique a la persona u organización
Indique el nombre de la persona u organización, su dirección, localidad o ciudad, estado o provincia, código postal, teléfono y fax.
Decida si desea el envío por correo electrónico
Si quiere que le envíen información por correo electrónico, ponga sus iniciales junto a la declaración de riesgos en INITIAL HERE y escriba la dirección de correo electrónico a la que se debe enviar. Deje esta sección en blanco si no quiere recibir información por correo electrónico.
Complete la declaración de autorización
Indique quién divulga la información y quién la recibe en los espacios después de "I hereby authorize the release of my information by" y "to". Lea la declaración sobre compartir información con un profesional de atención médica calificado.
Establezca el período de autorización
Escriba las fechas From y To durante las cuales estará vigente el formulario. Solo puede cancelarlo antes por escrito.
Firme y feche el formulario
Firme en la línea Signature e indique la fecha.
Revise y descargue el PDF completado
Verifique que cada bloque refleje lo que usted desea y, después, descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y envíelo por correo según se describe en «Cómo presentar el formulario».
Cómo presentar el Formulario de autorización para divulgar información (Authorization to Release Information Form) – Maine
La BMV indica que sus formularios no se pueden presentar en línea: complete el formulario, imprímalo y envíelo por correo a la dirección que aparece en el documento.
- Por correo: la dirección impresa en el formulario es Bureau of Motor Vehicles, 29 State House Station, 101 Hospital Street, Augusta, ME 04333-0029.
- Preguntas: llame al (207) 624-9000. Los usuarios de TTY pueden llamar al servicio de retransmisión de Maine al 711.
Firme y feche el formulario antes de enviarlo. Si quiere que le envíen información por correo electrónico, ponga sus iniciales junto a la declaración sobre los riesgos del correo electrónico e imprima la dirección a la que se debe enviar; la opción de correo electrónico es opcional.
La BMV también señala que Microsoft Edge puede tener problemas para abrir o rellenar estos PDF, y sugiere usar otro navegador, como Chrome o Firefox. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; para presentarlo, siga las instrucciones de la BMV para enviarlo por correo que se indican arriba.
Errores comunes que debes evitar
- No escribir con claridad o dejar ilegibles los datos de contacto del primer bloque; el formulario pide que escriba claramente en letra de molde.
- No marcar ninguna opción de la lista de información que se divulgará, en vez de marcar todas las que correspondan o especificar la información en la línea Other.
- No indicar si desea divulgar su información a alguien u obtener su información de alguien.
- Dar una dirección de correo electrónico para el envío sin poner sus iniciales junto a la declaración de riesgos del correo electrónico, al lado de INITIAL HERE.
- Omitir las fechas From y To, lo que deja poco claro el período durante el cual estará vigente la autorización.
- Enviar el formulario sin su firma y la fecha.
- Intentar presentar el formulario en línea cuando la BMV indica que sus formularios se deben completar, imprimir y enviar por correo.
- Intentar cancelar la autorización por teléfono o correo electrónico cuando el formulario indica que se debe cancelar por escrito.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el Formulario de autorización para divulgar información?
Es un formulario de la Oficina de Vehículos Motorizados de Maine mediante el cual usted autoriza que se divulgue a una persona u organización designada, o se obtenga de ella, información médica, de la vista o del historial de conducción sobre usted. El formulario también contempla compartir información con un profesional de atención médica calificado que revise si usted reúne los requisitos para obtener una licencia de conducir.
¿Qué información puedo autorizar a divulgar mediante este formulario?
Puede marcar la evaluación médica del conductor y los antecedentes médicos relacionados; el examen de la vista, los resultados de la prueba de la vista o los antecedentes relacionados con la vista; y el historial de conducción, el historial de accidentes y el estado de la licencia de conducir. Una cuarta opción, Other, le permite indicar algo específico.
¿Puedo presentar en línea el formulario de autorización para divulgar información?
No. La BMV indica que sus formularios no se pueden presentar en línea y que se deben completar, imprimir y enviar por correo a la dirección que aparece en el documento. La dirección impresa en este formulario es 29 State House Station, 101 Hospital Street, Augusta, ME 04333-0029.
¿Durante cuánto tiempo está vigente la autorización?
Está vigente durante el período que usted indique en las fechas From y To del formulario, a menos que la cancele por escrito antes. El formulario no establece una duración fija; usted elige las fechas.
¿Cómo cancelo la autorización antes de que venza?
El formulario indica que permanece vigente a menos que usted la cancele por escrito antes. Envíe una cancelación por escrito a la BMV; si tiene preguntas, llame al (207) 624-9000 o, si usa TTY, al servicio de retransmisión de Maine al 711.
¿Tengo que proporcionar una dirección de correo electrónico en el formulario?
No, el correo electrónico es opcional. Si quiere que le envíen información por correo electrónico, ponga sus iniciales junto a la declaración que indica que el correo electrónico e internet conllevan riesgos que la oficina que comparte la información no puede controlar, y escriba la dirección a la que quiere que se envíe la información.
¿Puedo rellenar este formulario en línea en FillingPDF?
Sí. Puede rellenar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es un servicio independiente y no envía el formulario a la BMV; usted debe enviarlo por correo siguiendo las instrucciones de la BMV.
¿Listo para rellenar el Formulario de autorización para divulgar información (Authorization to Release Information Form) – Maine?
Rellenar el Formulario de autorización para divulgar información (Authorization to Release Information Form) – Maine ahora