El Formulario de certificación médica (Physician Certification Form) es un formulario del Departamento de Seguridad Pública del estado de Mississippi (DPS) que completa un médico con licencia para certificar que un conductor tiene diabetes, discapacidad auditiva o una discapacidad que cumple los requisitos. La Oficina de Servicios para Conductores lo utiliza para incluir un símbolo en una licencia de conducir o tarjeta de identificación, o para emitir una tarjeta de identificación por discapacidad. En esta página puede rellenar el formulario en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado; la Oficina de Servicios para Conductores de Mississippi publica el PDF oficial.
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¿Qué es el Formulario de certificación médica – Mississippi (Physician Certification Form)?
El Formulario de certificación médica es un formulario de una página del Departamento de Seguridad Pública del estado de Mississippi que un médico con licencia completa para certificar que un paciente tiene diabetes, discapacidad auditiva o una discapacidad, de modo que la Oficina de Servicios para Conductores pueda añadir el símbolo correspondiente o emitir una identificación por discapacidad.
La página de la Oficina de Servicios para Conductores lo describe como el formulario que se utiliza para incluir un símbolo en una licencia de conducir (DL) o en la tarjeta de identificación de una persona, para indicar que tiene diabetes, discapacidad auditiva o necesita una identificación por discapacidad. Las personas con una discapacidad médica reciben una tarjeta de identificación por discapacidad.
El formulario tiene tres partes:
- Patient Information (Información del paciente), donde el conductor se identifica y autoriza a su médico a divulgar la información médica indicada al DPS.
- Tres secciones de certificación que completa el médico: Certification of Diabetes (Certificación de diabetes), Certification of Hearing-Impaired Driver (Certificación de conductor con discapacidad auditiva) y Persons with Disabilities ID Card (Tarjeta de identificación para personas con discapacidades).
- Physician Information (Información del médico), donde el médico certifica que el paciente está actualmente bajo su cuidado y que se le diagnosticó la afección indicada, y que el médico tiene licencia.
La sección sobre audición indica el criterio estándar para determinar si se puede incluir en una licencia el indicador de conductor con discapacidad auditiva. La sección sobre discapacidad enumera las afecciones de movilidad e indica si la discapacidad es permanente o temporal.
¿Quién tiene que presentar el Formulario de certificación médica – Mississippi (Physician Certification Form)?
Los conductores y solicitantes de tarjetas de identificación en Mississippi que deseen un símbolo médico o una identificación por discapacidad necesitan que un médico complete este formulario. La Oficina de Servicios para Conductores lo utiliza en tres situaciones:
- Un conductor o titular de una tarjeta de identificación con diabetes que desea un símbolo de diabetes; el médico también indica si el paciente depende de inyecciones, controla la diabetes con dieta o depende de medicamentos orales (pastillas).
- Un conductor con discapacidad auditiva que desea el indicador de conductor con discapacidad auditiva en su licencia de conducir.
- Una persona que solicita una tarjeta de identificación por discapacidad; la página de la Oficina incluye el formulario completado entre los documentos que deben presentar todos los solicitantes de esa tarjeta.
Una persona que ya tiene una tarjeta de identificación y desea añadir un símbolo médico por discapacidad auditiva o discapacidad médica también debe presentar este formulario y pagar una tarifa por duplicado.
El paciente firma la autorización para divulgar la información médica. El médico completa las secciones de certificación y debe ser un médico con licencia que tenga al paciente bajo su cuidado. Según el texto del propio formulario, un médico no puede certificar a un paciente que no esté bajo su cuidado.
Cuándo presentar el Formulario de certificación médica – Mississippi (Physician Certification Form)
Haga que se complete el formulario antes de ir a una estación de la Oficina de Servicios para Conductores. La página de la Oficina indica que el médico debe completar el Formulario de certificación médica antes de obtener la identificación por discapacidad y que todos los formularios correspondientes deben completarse antes de regresar a cualquier estación de la Oficina de Servicios para Conductores. Si ya tiene una tarjeta de identificación y desea un símbolo médico por discapacidad auditiva o discapacidad médica, lleve el formulario cuando lo solicite. El formulario no indica una fecha de vencimiento ni un plazo; si la discapacidad es temporal, el médico anota el período aproximado que durará.
Cómo rellenar el Formulario de certificación médica – Mississippi (Physician Certification Form)
Ingrese la información del conductor
En Patient Information, escriba o imprima Driver Name, Date of Birth (casillas MM / DD / YYYY), Driver Address y Driver License/ID Number.
Autorice la divulgación de información médica
Escriba el nombre del paciente en la línea después de «I,» para autorizar al médico a divulgar la información médica indicada al Departamento de Seguridad Pública de Mississippi. Luego, el paciente firma y fecha la línea Patient's Signature.
Complete la certificación de diabetes
Si corresponde, el médico marca la casilla que certifica el diagnóstico de diabetes y selecciona todas las opciones que correspondan: Injection (shot) Dependent, Diet Controlled o Oral (pill) Dependent.
Complete la certificación de discapacidad auditiva
Si corresponde, el médico marca la casilla que certifica la discapacidad auditiva y el estándar de audición impreso en el formulario. Luego, el médico marca Hearing aid used for tests y/o Hearing aid required to meet standard.
Complete la sección de identificación por discapacidad
En Persons with Disabilities ID Card, el médico marca la casilla de certificación y todas las afecciones que correspondan, como no poder caminar 200 pies sin detenerse a descansar o necesitar un dispositivo de asistencia.
Indique si la discapacidad es permanente o temporal
El médico marca la casilla de discapacidad permanente o la de discapacidad temporal. Si la discapacidad es temporal, escriba el período aproximado que durará en la línea correspondiente.
Ingrese los datos del médico
En Physician Information, el médico escribe su nombre en letra de imprenta e ingresa el Medical License No. Esta sección certifica que el paciente está actualmente bajo el cuidado del médico, que tiene el diagnóstico indicado y que el médico tiene licencia.
Firme, feche y descargue el PDF
El médico firma y fecha el formulario; la firma debe hacerse con tinta azul. Revise cada sección y luego descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y llévelo a una estación de la Oficina de Servicios para Conductores, como se describe en Cómo presentar.
Cómo presentar el Formulario de certificación médica – Mississippi (Physician Certification Form)
Lleve el formulario completado a una estación de la Oficina de Servicios para Conductores; el formulario no indica una dirección postal para enviarlo.
- En persona: Lleve el formulario completado y firmado a cualquier estación de la Oficina de Servicios para Conductores junto con el resto de su solicitud. Si ya tiene una tarjeta de identificación y desea un símbolo médico por discapacidad auditiva o discapacidad médica, presente el formulario y pague la tarifa por duplicado en cualquier ubicación de Servicios para Conductores; la página de la Oficina indica la tarifa vigente.
- Cita: La Oficina de Servicios para Conductores recomienda encarecidamente que los solicitantes programen una cita en dps.ms.gov/appointment.
- Preguntas: El formulario indica los datos de contacto del DPS: P.O. Box 958, Jackson, MS 39205-0958, teléfono (601) 987-1224, www.dps.ms.gov.
Antes de ir, compruebe que el paciente haya firmado la autorización y que el médico haya completado y firmado el formulario con tinta azul. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza por los canales indicados anteriormente.
Errores comunes que debes evitar
- Hacer que el médico firme con tinta negra; el formulario indica que la firma del médico debe hacerse con tinta azul.
- Dejar sin firmar la autorización del paciente, de modo que el médico no esté autorizado a divulgar la información médica al DPS.
- Marcar una casilla de certificación sin seleccionar las opciones de «marque todas las que correspondan», como el tipo de tratamiento para la diabetes o las casillas sobre audífonos.
- Marcar la casilla de discapacidad temporal sin indicar el período aproximado que durará la discapacidad.
- Omitir el nombre del médico en letra de imprenta o el número de licencia médica en la sección de Información del médico.
- Ir a una estación de la Oficina de Servicios para Conductores antes de que el médico haya completado el formulario; la Oficina indica que primero deben completarse todos los formularios correspondientes.
- Solicitar un símbolo médico en una tarjeta de identificación existente sin llevar el formulario y pagar la tarifa por duplicado.
- Completar secciones sobre afecciones que el paciente no tiene, en lugar de completar únicamente las que certifica el médico.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se utiliza el Formulario de certificación médica en Mississippi?
Permite que un médico con licencia certifique diabetes, discapacidad auditiva o una discapacidad para que la Oficina de Servicios para Conductores pueda incluir un símbolo en una licencia de conducir o tarjeta de identificación, o emitir una tarjeta de identificación por discapacidad. El paciente también autoriza la divulgación de la información médica al DPS.
¿Quién debe completar el Formulario de certificación médica?
El médico completa las secciones de certificación y de información del médico, y el paciente ingresa la información del conductor y firma la autorización. El médico certifica que el paciente está actualmente bajo su cuidado y que el médico tiene licencia.
¿El médico debe firmar con tinta azul?
Sí. Debajo de la línea Physician's Signature, el formulario indica «Signature Must be in BLUE Ink». El formulario no incluye esa instrucción para la firma del paciente en la línea de autorización.
¿Necesito este formulario para obtener una tarjeta de identificación por discapacidad en Mississippi?
Sí. La Oficina de Servicios para Conductores incluye el Formulario de certificación médica, que el médico debe completar antes de que usted obtenga la identificación, entre los documentos que deben presentar todos los solicitantes de una tarjeta de identificación por discapacidad, junto con la solicitud y otros documentos.
¿Puedo añadir un símbolo por discapacidad auditiva o un símbolo médico a mi tarjeta de identificación actual?
Sí. Si ya tiene una tarjeta de identificación, presente el Formulario de certificación médica y pague la tarifa por duplicado en cualquier ubicación de Servicios para Conductores. La página de la Oficina indica la tarifa vigente; consúltela antes de ir.
¿Dónde debo entregar el Formulario de certificación médica?
Lleve el formulario completado a una estación de la Oficina de Servicios para Conductores junto con el resto de su solicitud; el formulario no indica una dirección postal para enviarlo. La Oficina recomienda encarecidamente programar una cita en dps.ms.gov/appointment.
¿Puedo rellenar el Formulario de certificación médica en línea?
Puede rellenar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF no está afiliado al DPS ni presenta el formulario; el médico aún debe firmarlo con tinta azul y usted debe llevarlo a una estación de la Oficina de Servicios para Conductores.
¿Qué estándar de audición utiliza el formulario?
El formulario indica que, para recibir el indicador de conductor con discapacidad auditiva en la licencia, el conductor primero debe percibir una voz susurrada forzada a > 5 ft., con o sin audífono, o tener una pérdida auditiva promedio en el mejor oído de < 40 dB.
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