El formulario de autorización para divulgar información, cuyo título impreso es Authorization to Release Information (Autorización para divulgar información) (V2 5/2023), permite que la División de Control del Cannabis de Montana (CCD) comparta información sobre su cuenta con un tercero que usted indique. Lo publica el Departamento de Ingresos de Montana. Se utiliza cuando otra persona, como un familiar, un agente o un banco, necesita información de su cuenta de la CCD. En esta página puede completar el formulario en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado; el PDF oficial está publicado en el sitio web del Departamento de Ingresos de Montana.
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¿Qué es el Formulario de autorización para divulgar información de Montana (Information Release Form – Montana)?
El Information Release Form (Formulario de autorización para divulgar información), que aparece en el PDF con el título Authorization to Release Information (Autorización para divulgar información), es el documento mediante el cual una persona autoriza a la División de Control del Cannabis de Montana (CCD) a divulgar información sobre su cuenta a un tercero que identifica. Lo publica el Departamento de Ingresos de Montana.
El formulario identifica a la persona que recibirá la información (nombre, relación con usted, dirección, correo electrónico y número de fax) y cómo puede enviarla la CCD: correo postal, correo electrónico, fax o conversación telefónica, con una casilla para cada opción. Luego, usted indica qué abarca la divulgación:
- compartir información de la cuenta de la tarjeta médica;
- historial médico para un poder notarial;
- compartir información de la cuenta de la licencia;
- información de la cuenta de la licencia para bancos, donde la información estándar que se comparte es el estado de cumplimiento, la información sobre la titularidad y las licencias/ubicaciones;
- otro asunto, descrito en el espacio proporcionado.
La autorización vence un año después de la fecha de firma, a menos que usted indique otra fecha. El formulario también indica que puede presentar una solicitud por escrito para revocar su consentimiento en cualquier momento.
El formulario se limita a divulgar información. Su propio texto indica que no debe usarse para agregar a un gerente, propietario beneficiario con control, titular de un interés financiero, apoderado u otro afiliado que controle, administre, represente o tome decisiones en nombre de la empresa.
¿Quién tiene que presentar el Formulario de autorización para divulgar información de Montana (Information Release Form – Montana)?
Las personas que tienen una cuenta con la División de Control del Cannabis de Montana (CCD) y quieren que la CCD divulgue información sobre esa cuenta a otra persona deben usar este formulario. La persona que lo completa escribe su propio nombre, lo firma y proporciona sus datos de contacto.
El formulario está diseñado para situaciones como las siguientes:
- compartir información de la cuenta de la tarjeta médica con una persona que usted indique;
- compartir historial médico para un poder notarial;
- compartir información de la cuenta de la licencia con una persona que usted indique;
- proporcionar a un banco la información de la cuenta de la licencia descrita en el formulario (estado de cumplimiento, información sobre la titularidad y licencias/ubicaciones);
- cualquier otra divulgación que usted describa en el espacio «other» (otro).
No use este formulario para agregar a un gerente, propietario beneficiario con control, titular de un interés financiero, apoderado u otro afiliado que controle, administre, represente o tome decisiones en nombre de la empresa. El formulario indica que solo autoriza a la CCD a divulgar información a un tercero. El formulario no establece ninguna regla sobre quién puede firmar en nombre de otra persona; por lo tanto, comuníquese con la CCD si otra persona lo completará por usted.
Cuándo presentar el Formulario de autorización para divulgar información de Montana (Information Release Form – Montana)
Presente el formulario cuando quiera que la CCD comience a divulgar información de su cuenta a un tercero. El formulario no establece una fecha límite de presentación.
La autorización vence un año después de la fecha en que la firme, a menos que escriba otra fecha en el espacio de vencimiento del formulario. Si el tercero sigue necesitando información después de esa fecha, deberá presentar una nueva autorización.
Puede poner fin a la autorización antes: el formulario indica que puede presentar una solicitud por escrito para revocar su consentimiento en cualquier momento.
Cómo rellenar el Formulario de autorización para divulgar información de Montana (Information Release Form – Montana)
Escriba su nombre en la declaración
En la oración inicial, «I, ___ hereby authorize Montana's Cannabis Control Division» («Yo, ___, por la presente autorizo a la División de Control del Cannabis de Montana»), escriba el nombre de la persona que completa el formulario.
Identifique a quién recibirá la información
Complete los campos Name (nombre), Relationship to me (relación conmigo), Address (dirección), Email Address (correo electrónico) y Fax Number (número de fax) del tercero que recibirá la información de su cuenta.
Marque cómo puede enviarse la información
En «Information should be sent via (check all that apply)» (La información debe enviarse por (marque todas las opciones que correspondan)), marque Mail (correo postal), Email (correo electrónico), Fax (fax) o Phone Conversation (conversación telefónica), según corresponda.
Seleccione qué abarca la divulgación
Marque la opción correspondiente: compartir información de la cuenta de la tarjeta médica, historial médico para un poder notarial, compartir información de la cuenta de la licencia, información de la cuenta de la licencia para bancos u Other (otro).
Describa otros detalles o aclaraciones
Si marcó Other (otro), o desea aclarar la solicitud, descríbala en detalle en el espacio bajo «If other, or for clarification of request» (Si es otro o para aclarar la solicitud).
Indique una fecha de vencimiento si es necesario
La autorización vence un año después de la fecha de firma. Escriba otra fecha en el espacio de vencimiento solo si desea que se aplique una fecha diferente.
Firme y feche la autorización
Firme y escriba la fecha junto a la declaración que indica que puede presentar una solicitud por escrito para revocar el consentimiento en cualquier momento.
Agregue su nombre en letra de imprenta y sus datos de contacto
Escriba su Printed Name (nombre en letra de imprenta), Phone Number (número de teléfono), Street Address (dirección postal), City (ciudad), State (estado) y ZIP Code (código ZIP).
Revise y descargue el PDF completado
Revise los datos del destinatario, las casillas que marcó y la firma; luego descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y envíelo por correo electrónico según se describe en «Cómo presentar».
Cómo presentar el Formulario de autorización para divulgar información de Montana (Information Release Form – Montana)
El formulario indica un solo medio de envío: correo electrónico.
- Correo electrónico: envíe el formulario completado a [email protected].
El formulario no incluye una dirección postal, un portal ni un número de fax para devolverlo; las opciones de correo postal, correo electrónico, fax y teléfono que aparecen en el formulario describen cómo puede la CCD enviar información a su tercero, no cómo debe devolver el formulario. FillingPDF le permite completar y descargar el PDF; la presentación se realiza por el medio indicado arriba.
Errores comunes que debes evitar
- Usar el formulario para agregar a un gerente, propietario beneficiario con control, titular de un interés financiero, apoderado u otro afiliado; solo autoriza la divulgación de información a un tercero.
- Dejar incompletos los datos del destinatario cuando el formulario solicita nombre, relación con usted, dirección, correo electrónico y número de fax.
- No marcar al menos un método de entrega de la información (correo postal, correo electrónico, fax o conversación telefónica).
- Elegir «Other» (otro) sin describir la solicitud en el espacio para los detalles, o no incluir una descripción cuando necesita aclararla.
- Suponer que la autorización dura indefinidamente; vence un año después de la fecha de firma, a menos que se especifique otra fecha.
- Enviar el formulario sin firma o fecha; las líneas para la firma y la fecha forman parte de la autorización.
- Intentar revocar la autorización de manera informal; el formulario indica que debe presentar una solicitud por escrito para revocar el consentimiento.
- Enviar el formulario por correo postal o fax cuando las instrucciones indican que debe enviar el formulario completado por correo electrónico a [email protected].
Preguntas frecuentes
¿Para qué sirve el formulario de autorización para divulgar información?
Autoriza a la División de Control del Cannabis de Montana (CCD) a divulgar información sobre su cuenta a un tercero que usted indique. Usted elige qué abarca la divulgación, como información de la cuenta de la tarjeta médica, información de la cuenta de la licencia u otra solicitud que describa.
¿A dónde envío el formulario de autorización para divulgar información completado?
Envíe el formulario completado por correo electrónico a [email protected]. Este es el único medio para devolverlo que aparece en el formulario. Las opciones de correo postal, correo electrónico, fax y teléfono que aparecen en el formulario describen cómo puede la CCD enviar información a su tercero.
¿Por cuánto tiempo es válida la autorización?
Un año después de la fecha en que la firme, a menos que indique otra fecha en el formulario. Cuando venza, la CCD ya no tendrá su autorización para seguir divulgando información; por lo tanto, complete un formulario nuevo si el tercero aún la necesita.
¿Puedo cancelar la autorización antes de que venza?
Sí. El formulario indica que puede presentar una solicitud por escrito para revocar su consentimiento en cualquier momento. Presente la solicitud por escrito en vez de confiar en una conversación telefónica, ya que el formulario especifica que debe ser una solicitud escrita.
¿Puedo usar este formulario para agregar un apoderado o gerente a mi empresa?
No. El formulario indica que no debe usarse para agregar a un gerente, propietario beneficiario con control, titular de un interés financiero, apoderado u otro afiliado que controle, administre, represente o tome decisiones en nombre de la empresa. Solo sirve para divulgar información.
¿Qué información puede compartir la CCD con mi banco?
Si marca la opción de información de la cuenta de la licencia para bancos, el formulario enumera la información estándar que se comparte: estado de cumplimiento, información sobre la titularidad y licencias/ubicaciones. Para cualquier otra información, use la opción Other (otro) y descríbala.
¿Puedo completar el formulario de autorización para divulgar información en línea?
Puede completar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es un servicio independiente y no envía el formulario a la CCD; usted debe enviar por correo electrónico el formulario completado a [email protected].
¿Listo para rellenar el Formulario de autorización para divulgar información de Montana (Information Release Form – Montana)?
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