El Formulario PA 1663 es el Formulario de evaluación de la empleabilidad (Employability Assessment Form) que utiliza el Departamento de Servicios Humanos de Pensilvania (DHS) para documentar una discapacidad física o mental que impide temporal o permanentemente que un solicitante de asistencia pública tenga un empleo remunerado, para recibir Asistencia General (GA). El solicitante completa la Sección I; un médico con licencia, asistente médico, enfermero practicante registrado certificado o psicólogo completa la Sección II. En esta página puede rellenar el formulario en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado; el formulario original es publicado por DHS y la persona que realizó la evaluación debe firmarlo con tinta original.
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¿Qué es el PA 1663?
Formulario de evaluación de la empleabilidad PA 1663 (Employability Assessment Form PA 1663) es el formulario del Departamento de Servicios Humanos de Pensilvania (DHS) que documenta si un solicitante de asistencia pública tiene una discapacidad que le impide tener un empleo remunerado, para que DHS pueda evaluar si reúne los requisitos para recibir Asistencia General (GA).
El formulario tiene dos secciones. El solicitante o beneficiario completa la Sección I: datos personales, una breve explicación de por qué cree que no puede trabajar y una autorización firmada para que los proveedores médicos divulguen a DHS información relacionada con su capacidad para trabajar. La información se utiliza únicamente para evaluar la capacidad para trabajar y la elegibilidad para recibir asistencia pública.
La Sección II la completa un médico con licencia, asistente médico, enfermero practicante registrado certificado o psicólogo. El proveedor marca solo una categoría de empleabilidad:
- Permanently Disabled (discapacidad permanente), una discapacidad que impide permanentemente cualquier empleo remunerado; el paciente es candidato para recibir beneficios por discapacidad del Seguro Social o SSI.
- Temporarily Disabled – 12 months or more (discapacidad temporal de 12 meses o más), con la fecha de inicio y la fecha prevista de finalización.
- Temporarily Disabled – less than 12 months (discapacidad temporal de menos de 12 meses), con la fecha de inicio y la fecha prevista de finalización.
- Employable (apto para trabajar), cuando la condición del paciente le permite trabajar.
Cuando se marca una de las casillas de discapacidad, el proveedor también debe indicar el diagnóstico (primario y secundario) y el fundamento de la evaluación. Un diagnóstico por sí solo no es suficiente: las instrucciones del formulario requieren información sobre el fundamento del diagnóstico y de la evaluación.
¿Quién tiene que presentar el PA 1663?
El grupo principal son los solicitantes de asistencia pública que alegan tener una discapacidad física o mental que les impide temporal o permanentemente cualquier empleo remunerado y que podrían reunir los requisitos para recibir GA. DHS solicita este formulario para los solicitantes de asistencia pública, y el solicitante completa la Sección I.
La Sección II debe completarla únicamente uno de estos cuatro tipos de proveedores:
- un médico con licencia (doctor en medicina o doctor en osteopatía);
- un asistente médico;
- un enfermero practicante registrado certificado;
- un psicólogo.
Solo la persona que realizó la evaluación de empleabilidad puede firmar la Sección II. Otra persona no puede firmar en nombre del proveedor, y no se aceptan sellos de firma o de la clínica, etiquetas ni otras reproducciones facsimilares; un formulario sin firma original queda invalidado.
El formulario indica que no se pueden autorizar beneficios de GA para el solicitante hasta que se devuelva el formulario completado en su totalidad al trabajador de la oficina de asistencia del condado. Las preguntas deben dirigirse a la oficina local de asistencia del condado.
Cuándo presentar el PA 1663
El evento que da inicio al trámite es una solicitud de asistencia pública en la que el solicitante afirma tener una discapacidad que le impide trabajar. Después de completar la Sección I, el solicitante coordina una cita con un médico con licencia, asistente médico, enfermero practicante registrado certificado o psicólogo. El formulario indica que no se pueden autorizar beneficios de GA hasta que se devuelva el formulario completado en su totalidad al trabajador de la oficina de asistencia del condado, así que devuélvalo tan pronto como el proveedor termine la Sección II.
El formulario no indica una fecha límite de calendario. Los retrasos se deben a problemas con el propio formulario: si no se puede leer la información o las preguntas no se responden por completo, la solicitud del cliente se retrasa y el formulario se devuelve al proveedor para que aclare o complete la información. Las casillas de discapacidad temporal solicitan la fecha en que comenzó la discapacidad y la fecha en que se espera que termine.
Documentos que necesitas
- Documentación médica justificativa, como expedientes médicos, radiografías y resultados de laboratorio, suficiente para respaldar la decisión del proveedor; debe estar disponible para que DHS la revise si se requiere y no figura como documento adjunto obligatorio.
- Cualquier documento adjunto que el proveedor incluya con la Sección II debe estar completo y ser legible; las instrucciones piden que, de ser posible, esté escrito a máquina.
Cómo rellenar el PA 1663
Revise el bloque de identificación del caso
En la parte superior, el nombre y la dirección de la oficina de asistencia del condado (CAO), la identificación del caso (CO, número de registro, CAT, CSLD, DIST), el nombre y la fecha del registro y el trabajador son datos que completa la oficina. Déjelos tal como aparecen impresos, a menos que la oficina le indique lo contrario.
Revise sus datos personales en la Sección I
Revise el nombre impreso, la fecha de nacimiento, el número de Seguro Social, la dirección, la ciudad, el estado, el código postal y el número de teléfono. Si algún dato es incorrecto, táchelo y escriba claramente la información correcta.
Explique por qué no puede trabajar
En el espacio Briefly explain why you believe you cannot work (Explique brevemente por qué cree que no puede trabajar), describa su condición con sus propias palabras.
Firme la autorización para divulgar información médica
Firme la autorización para que los proveedores médicos divulguen a DHS información relacionada con su capacidad para trabajar, escriba su nombre en letra de molde e indique la fecha.
Lleve el formulario a un proveedor calificado
Coordine una cita con un médico con licencia, asistente médico, enfermero practicante registrado certificado o psicólogo, quien completará la Sección II.
Marque una casilla de Employability
El proveedor marca solo una: Permanently Disabled, Temporarily Disabled – 12 months or more, Temporarily Disabled – less than 12 months o Employable.
Indique las fechas de la discapacidad temporal
En cualquiera de las dos casillas Temporarily Disabled, indique la fecha en que comenzó la discapacidad y la fecha hasta la que se espera que dure.
Indique el diagnóstico
En el punto 1 de Examination Results, indique los diagnósticos primario y secundario. Esto es obligatorio si se marca la casilla 1, 2 o 3.
Indique en qué se basa la evaluación
En el punto 2, marque todas las opciones que correspondan: A. examen físico; B. revisión de expedientes médicos; C. historial clínico; D. pruebas y procedimientos de diagnóstico adecuados; o E. otro (especifique).
Complete la certificación del proveedor
El proveedor escribe su nombre en letra de molde, número de teléfono y dirección, e indica el número de proveedor de Asistencia Médica (Medical Assistance Provider No.) y la fecha junto a la firma.
Revise, firme y descargue el PDF
Compruebe que todas las entradas requeridas estén completas y sean legibles. Descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF; luego, pida al proveedor que lo firme con tinta original y devuélvalo según se indica en Cómo enviar.
Cómo presentar el PA 1663
El formulario completado debe devolverse al trabajador de la oficina de asistencia del condado (CAO) que se ocupa del caso del solicitante; el área RETURN TO: (DEVOLVER A:) impresa en el formulario identifica la oficina, y no se indica ningún otro medio para enviarlo.
- Devuélvalo a la oficina de asistencia del condado: después de que el proveedor complete la Sección II y la firme con tinta original, el solicitante devuelve el formulario completado en su totalidad al trabajador de la CAO. Si tiene preguntas sobre los métodos que acepta la oficina, comuníquese con su oficina local de asistencia del condado.
- Asegúrese de que sea legible: el formulario y cualquier documento adjunto deben estar completos y ser legibles; de ser posible, deben estar escritos a máquina. Si el personal no puede leer la información, la solicitud se retrasa y el formulario se devuelve para que se aclare.
No se indica que los documentos justificativos del proveedor, como expedientes médicos, radiografías y resultados de laboratorio, deban adjuntarse; deben estar disponibles para que DHS los revise si se requieren. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; el envío debe realizarse por los medios indicados anteriormente.
Errores comunes que debes evitar
- Hacer que firme el formulario alguien que no sea la persona que realizó la evaluación, o usar un sello de firma, sello de la clínica o etiqueta; solo se acepta una firma original y el formulario sin ella queda invalidado.
- Permitir que la evaluación la realice un proveedor que no esté entre los cuatro tipos indicados; solo puede realizarla un médico con licencia, asistente médico, enfermero practicante registrado certificado o psicólogo.
- Marcar más de una casilla en Employability (Empleabilidad); el formulario indica que se debe marcar solo una.
- Indicar únicamente un diagnóstico; las instrucciones requieren el fundamento del diagnóstico y de la evaluación, y deben completarse las dos partes de Examination Results (Resultados del examen).
- Dejar incompletos los Resultados del examen cuando se marca Permanently Disabled o cualquiera de las casillas Temporarily Disabled; el formulario indica que el cliente no será elegible para GA.
- Dejar preguntas sin responder o escribir de manera ilegible, lo que retrasa la solicitud y hace que se devuelva el formulario al proveedor.
- No tachar la información preimpresa incorrecta de la Sección I y escribir la información correcta.
- Omitir la fecha de inicio o la fecha prevista de finalización en una casilla de discapacidad temporal.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se utiliza el Formulario PA 1663?
El Formulario PA 1663 es el Formulario de evaluación de la empleabilidad de DHS de Pensilvania. Documenta una discapacidad física o mental que impide temporal o permanentemente tener un empleo remunerado, para que DHS pueda evaluar si el solicitante reúne los requisitos para recibir Asistencia General (GA).
¿Quién puede completar la Sección II del Formulario PA 1663?
Solo un médico con licencia, asistente médico, enfermero practicante registrado certificado o psicólogo puede realizar la evaluación. Solo la persona que la realizó puede firmar el formulario.
¿Puedo rellenar el Formulario PA 1663 en línea?
Puede rellenar el PDF del Formulario PA 1663 en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es un servicio independiente y no presenta el formulario ante DHS. La firma del proveedor debe ser original, así que imprímalo para que lo firme.
¿Se puede usar un sello de la clínica o una firma mecanografiada en el Formulario PA 1663?
No. Las instrucciones indican que la firma debe ser original o el formulario quedará invalidado. No se aceptan sellos de firma o de la clínica, etiquetas ni otras reproducciones facsimilares.
¿Dónde debo devolver el Formulario PA 1663 completado?
Devuelva el formulario completado en su totalidad al trabajador de su oficina de asistencia del condado. El formulario indica que no se pueden autorizar beneficios de GA hasta que se devuelva. Si tiene preguntas, comuníquese con su oficina local de asistencia del condado.
¿Cuál es la diferencia entre las casillas de discapacidad temporal y permanente?
Permanently Disabled significa una discapacidad que impide permanentemente cualquier empleo remunerado. Las dos casillas Temporarily Disabled corresponden a condiciones que se espera que duren 12 meses o más, o menos de 12 meses, e incluyen fechas de inicio y finalización; el paciente puede trabajar cuando se resuelva la condición.
¿Qué ocurre si el formulario está incompleto o es ilegible?
La solicitud del cliente se retrasa y el formulario se devuelve al proveedor para que aclare o complete la información. Si no se completan los Resultados del examen cuando se marca una casilla de discapacidad, el formulario indica que el cliente no será elegible para GA.
¿Es suficiente indicar un diagnóstico en el Formulario PA 1663?
No. Las instrucciones indican que proporcionar solo un diagnóstico no es suficiente. El proveedor debe indicar el fundamento del diagnóstico y de la evaluación, y los documentos justificativos, como radiografías y resultados de laboratorio, deben estar disponibles para su revisión si se requieren.
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