El Formulario SF 2809, Formulario de elección de beneficios de salud (Health Benefits Election Form), es el formulario estándar de la Oficina de Administración de Personal (OPM) para inscribirse, cambiar, cancelar o suspender la cobertura del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHB). Lo usan los empleados, los pensionados que no pertenecen a CSRS ni a FERS, los excónyuges conforme a la ley Spouse Equity y las personas elegibles para la Continuación Temporal de la Cobertura (TCC); los pensionados de CSRS y FERS usan otro formulario. En FillingPDF puede rellenar el formulario en línea y descargar o imprimir el PDF completado. OPM publica el PDF oficial, y el formulario completado se entrega a su oficina empleadora o sistema de jubilación.
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¿Qué es el SF 2809?
SF 2809, el Formulario de elección de beneficios de salud (Health Benefits Election Form), es el formulario estándar de la Oficina de Administración de Personal (OPM) que usan los empleados, pensionados, excónyuges y personas inscritas en TCC para inscribirse, cambiar, cancelar o suspender su inscripción en el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHB).
Al completarlo, se registra el plan y el código de inscripción que elige, quiénes tienen cobertura y el evento que le permite hacer la elección. Una inscripción Self Plus One cubre a usted y a un familiar elegible que designe; una inscripción Self and Family lo cubre a usted y a todos los familiares elegibles.
El formulario tiene nueve partes:
- Part A: información del inscrito y de sus familiares.
- Part B: el plan en el que está inscrito actualmente.
- Part C: el plan al que se inscribe o al que cambia.
- Part D: el código y la fecha del evento que permiten la elección.
- Part E: elección de no inscribirse (solo empleados).
- Part F: cancelación de FEHB.
- Part G: suspensión de FEHB (solo pensionados y excónyuges).
- Part H: firma.
- Part I: uso de la agencia o del sistema de jubilación.
Las instrucciones de OPM incluidas con el formulario contienen las Tablas de cambios permitidos en la inscripción a FEHB, basadas en 5 CFR Parts 890 y 892, y notas sobre inscripción doble, TCC, fechas de vigencia y beneficios para sobrevivientes. El formulario lleva el número OMB No. 3206-0160 y la indicación Revised November 2019, junto con una nota de que la edición anterior no se puede usar.
SF 2809 no es el formulario para pensionados de CSRS o FERS: ellos usan el formulario OPM 2809 y, para cancelar o suspender, el formulario RI 79-9, Health Benefits Cancellation/Suspension Confirmation.
¿Quién tiene que presentar el SF 2809?
Use SF 2809 si pertenece a uno de estos grupos:
- Empleados elegibles para inscribirse o actualmente inscritos en el Programa FEHB. Los empleados participan automáticamente en la conversión de primas, salvo que renuncien a ella.
- Pensionados de sistemas de jubilación distintos del Sistema de Jubilación del Servicio Civil (CSRS) o del Sistema de Jubilación de Empleados Federales (FERS), incluidas las personas que reciben compensación mensual de la Oficina de Programas de Compensación para Trabajadores (OWCP).
- Excónyuges elegibles para inscribirse en FEHB o inscritos en FEHB conforme a la ley Spouse Equity o estatutos similares.
- Personas elegibles para la Continuación Temporal de la Cobertura (TCC): antiguos empleados que dejaron el servicio, hijos que pierden la cobertura FEHB y excónyuges que no son elegibles dentro del grupo Spouse Equity.
No use este formulario si es pensionado de CSRS o FERS, ni si es excónyuge o hijo de un pensionado de CSRS o FERS. Use en su lugar el formulario OPM 2809, disponible en www.opm.gov/forms/OPM-forms, o llame sin cargo a la Oficina de Información sobre Jubilación al 1-888-767-6738. Los pensionados de CSRS y FERS que cancelen o suspendan la cobertura usan el formulario RI 79-9.
La Part E (elección de no inscribirse) es solo para empleados, y la Part G (suspensión) es solo para pensionados y excónyuges.
Otra persona puede firmar por usted en la Part H si cuenta con una autorización por escrito suya, que debe adjuntarse. Un tutor designado por un tribunal puede inscribir a un excónyuge o a una persona elegible para TCC al firmar la Part H y adjuntar prueba de la tutela.
Cuándo presentar el SF 2809
Presente SF 2809 cuando ocurra un evento que le permita inscribirse, cambiar o cancelar la cobertura, y dentro del plazo correspondiente a ese evento. Las Tablas de cambios permitidos en las instrucciones indican el código del evento y el plazo para cada caso.
- Empleados en conversión de primas: oportunidad inicial para inscribirse (evento 1A), dentro de los 60 días después de ser elegible; temporada abierta (1B), según lo anuncie OPM; cambio en la situación familiar (1C), dentro de los 60 días después del cambio, y puede inscribirse o cambiar desde 31 días antes del evento.
- Pensionados y excónyuges: para la mayoría de los eventos relacionados con la situación familiar y la pérdida de cobertura, desde 31 días antes hasta 60 días después del evento; temporada abierta, según lo anuncie OPM. Por lo general, un excónyuge debe solicitarla dentro de los 60 días posteriores a la disolución del matrimonio.
- TCC: dentro de los 60 días posteriores al evento que califica o a la recepción del aviso de elegibilidad, lo que ocurra más tarde.
Los empleados en conversión de primas solo pueden cancelar durante la temporada abierta o después de un evento de vida calificado. Los empleados que renunciaron a la conversión de primas, los pensionados, los excónyuges y las personas inscritas en TCC pueden cancelar en cualquier momento. La mayoría de los cambios entran en vigor el primer día del período de pago posterior a que su oficina empleadora reciba el formulario, según explican las instrucciones; su oficina empleadora puede indicarle la fecha exacta.
Documentos que necesitas
- Una hoja aparte con una lista de los familiares adicionales, que debe adjuntarse si necesita más espacio del que ofrece la Part A.
- Autorización por escrito del inscrito, que debe adjuntarse cuando firme la Part H para inscribir a otra persona.
- Prueba de tutela designada por un tribunal, que debe adjuntarse cuando firme la Part H por un excónyuge elegible conforme a Spouse Equity o por una persona elegible para TCC.
- Documentación de elegibilidad para una cobertura que no sea FEHB (Medicare Advantage, Medicaid, TRICARE, CHAMPVA o Peace Corps), que debe enviarse a la oficina que mantiene su inscripción cuando suspenda la cobertura conforme a la Part G.
- Certificación médica de una discapacidad mental o física que existía antes de los 26 años, cuando cubra a un hijo con discapacidad de 26 años o más; su oficina empleadora puede indicarle qué se requiere.
Cómo rellenar el SF 2809
Confirme que puede usar SF 2809
Revise los grupos que pueden usar SF 2809. Los pensionados de CSRS y FERS, así como sus excónyuges e hijos, usan el formulario OPM 2809; para cancelar o suspender usan RI 79-9. Escriba a máquina o en letra de molde y use únicamente la edición vigente de noviembre de 2019.
Ingrese la información del inscrito
En la Part A, ingrese su nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) en el punto 1, el Número de Seguro Social en el punto 2, la fecha de nacimiento en formato mm/dd/yyyy en el punto 3, el sexo en el punto 4 y el estado civil en el punto 5. Agregue su dirección postal particular con el código ZIP en el punto 6.
Informe sobre Medicare y otros seguros
Si tiene Medicare, marque A, B o D, o las opciones correspondientes, en el punto 7 e ingrese su Identificador de Beneficiario de Medicare en el punto 8. En el punto 9, marque Yes o No; si marca Yes, complete el punto 10 con el tipo y nombre del seguro y el número de póliza.
Agregue sus datos de contacto
Ingrese su dirección de correo electrónico en el punto 11 y su número de teléfono preferido en el punto 12.
Enumere a los familiares elegibles
Para Self Plus One o Self and Family, complete los puntos 13 a 24 para el primer familiar, usando el código de parentesco del punto 17 (por ejemplo, 01 Spouse o 19 Child under age 26). Use los puntos 25 a 48 para los familiares adicionales y una hoja aparte para los que excedan ese espacio.
Complete los datos de cobertura de sus familiares
Para cada familiar, indique la dirección si es distinta de la suya (punto 18), las partes de Medicare y el MBI (puntos 19 y 20), otros seguros (puntos 21 y 22), y el correo electrónico y teléfono opcionales (puntos 23 y 24). Deje en blanco el Número de Seguro Social si la persona no tiene uno.
Identifique su plan actual
En la página 2, ingrese su nombre y fecha de nacimiento en la parte superior. En la Part B, indique el nombre de su plan actual (punto 1) y el código de inscripción (punto 2), que aparecen en la tarjeta de identificación del plan; complete esta parte si cambia, cancela o suspende la cobertura.
Ingrese el plan que elige
En la Part C, ingrese el nombre del plan (punto 1) y el código de inscripción (punto 2) que aparecen en la portada del folleto del plan. El código indica la opción y si la inscripción es Self Only, Self Plus One o Self and Family.
Indique el evento que califica
En la Part D, ingrese el código del evento de la Tabla de cambios permitidos (punto 1) y la fecha del evento en formato mm/dd/yyyy (punto 2). Para una inscripción inicial, use la fecha en que pasó a ser elegible; para la temporada abierta, use la fecha en que comienza.
Marque la Part E, F o G si corresponde
Los empleados que no deseen inscribirse deben marcar la Part E. Para cancelar, marque la Part F y complete la Part B. Los pensionados y excónyuges que suspendan la cobertura deben marcar la Part G y completar la Part B. Marque solo una y lea primero la información sobre cancelaciones.
Firme, revise y descargue
Firme la Part H (no escriba su nombre en letra de molde) e ingrese la fecha en formato mm/dd/yyyy. Deje la Part I en blanco. Revise cada dato, luego descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y entréguelo a su oficina empleadora, como se describe en Cómo presentar.
Cómo presentar el SF 2809
Presente SF 2809 ante la oficina que mantiene su inscripción, es decir, su oficina empleadora, agencia o sistema de jubilación, o complete la elección mediante el sistema electrónico de su agencia, si está disponible.
- Oficina empleadora o sistema de jubilación: entregue el formulario firmado a la oficina que mantiene su inscripción. Las Tablas de cambios permitidos indican que debe presentarlo ante su oficina empleadora. El formulario no incluye una dirección postal, así que pregunte a esa oficina cómo acepta el formulario.
- Inscripción electrónica: muchas agencias permiten que los empleados hagan cambios por teléfono de tonos o computadora, por ejemplo, mediante Employee Express u otro sistema automatizado, en lugar de usar el formulario. Si no sabe si esta opción está disponible, comuníquese con su oficina empleadora.
- Documentos adjuntos: agregue una hoja aparte para familiares adicionales; una autorización por escrito si inscribe a alguien más; prueba de tutela designada por un tribunal si actúa como tutor. Para una suspensión, envíe documentación de su cobertura que no sea FEHB a la oficina que mantiene su inscripción.
Deje la Part I en blanco, porque la agencia o el sistema de jubilación la completa. Las agencias distribuyen copias del formulario completado al expediente oficial de personal, a las compañías de seguro nueva y anterior, a la oficina de nómina y al inscrito. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se hace por los canales indicados arriba.
Errores comunes que debes evitar
- Usar SF 2809 como pensionado de CSRS o FERS, o como excónyuge o hijo de uno de ellos; esos grupos usan el formulario OPM 2809 o el RI 79-9 para cancelar o suspender.
- Elegir Self Plus One sin completar la información del familiar designado; las instrucciones indican que no se puede procesar la elección sin esa información.
- Dejar la Part B en blanco al cambiar, cancelar o suspender; se requieren el nombre del plan actual y el código de inscripción para esas acciones.
- Escribir su nombre en la Part H en lugar de firmar; el formulario indica "do not print" (no escriba su nombre en letra de molde), y la agencia no puede procesar la solicitud sin esta parte.
- Escribir en la Part I, que es solo para uso de la agencia o del sistema de jubilación.
- Marcar "Yes" en el punto 9 o 21 sin completar el punto 10 o 22, o marcar allí que tiene FEHB sin comunicarse con su oficina de Recursos Humanos o sistema de jubilación para preguntar sobre la cobertura doble.
- Marcar la Part E si no es empleado, o la Part G si no es pensionado ni excónyuge.
- Ingresar la fecha del evento en un formato incorrecto; use mes, día y año completo, por ejemplo, 06/30/2011, y para la temporada abierta ingrese la fecha en que comienza.
- Responder "No" al punto 5 si está separado, pero no divorciado; las instrucciones indican que todavía está casado.
- Cancelar sin saber que usted y los familiares cubiertos pierden la extensión de cobertura de 31 días y la opción de convertirla en una póliza individual.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se usa SF 2809?
SF 2809 es el Formulario de elección de beneficios de salud de OPM. Se usa para inscribirse o volver a inscribirse en el Programa FEHB, cambiar o cancelar la inscripción, cambiar al familiar designado, suspender la cobertura (solo pensionados y excónyuges) o, como empleado, elegir no inscribirse.
¿Pueden los pensionados de CSRS o FERS usar SF 2809?
No. Los pensionados de CSRS y FERS, así como sus excónyuges e hijos, usan el formulario OPM 2809. Para cancelar o suspender usan el formulario RI 79-9. La Oficina de Información sobre Jubilación de OPM puede ayudarle en el 1-888-767-6738.
¿Cuánto tiempo tengo para presentar SF 2809 después de un evento de vida?
Depende del evento. Por lo general, los empleados tienen 60 días después de un cambio en la situación familiar y pueden actuar desde 31 días antes. Los pensionados y excónyuges suelen poder actuar desde 31 días antes hasta 60 días después del evento. Consulte el código de su evento en las Tablas de cambios permitidos.
¿Dónde envío el Formulario de elección de beneficios de salud?
Preséntelo ante su oficina empleadora, agencia o sistema de jubilación, según cuál mantenga su inscripción. El formulario no incluye una dirección postal. Muchas agencias también aceptan cambios mediante un sistema automatizado, como Employee Express; consulte a su oficina empleadora cuál corresponde en su caso.
¿Puedo rellenar SF 2809 en línea?
Puede rellenar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es un servicio independiente y no presenta el formulario ante OPM ni su agencia; usted debe presentarlo a través de su oficina empleadora o del sistema electrónico de inscripción de esta.
¿Puedo cancelar mi inscripción en FEHB en cualquier momento?
No siempre. Los empleados en conversión de primas solo pueden cancelar durante la temporada abierta o después de un evento de vida calificado. Los empleados que renunciaron a la conversión de primas, los pensionados, los excónyuges y las personas inscritas en TCC pueden cancelar en cualquier momento, pero al cancelar terminan la extensión de 31 días y los derechos de conversión.
¿Mi familiar necesita un Número de Seguro Social en el formulario?
Ingrese el Número de Seguro Social en el punto 14 si el familiar tiene uno. Si no lo tiene, déjelo en blanco; las instrucciones indican que no se retendrán beneficios. No proporcionar información puede retrasar el procesamiento de su inscripción.
¿Quién puede firmar SF 2809 por otra persona?
Una persona que tenga la autorización por escrito del inscrito puede firmar la Part H y debe adjuntar esa autorización. Un tutor designado por un tribunal puede firmar por un excónyuge elegible conforme a Spouse Equity o por una persona elegible para TCC, y debe adjuntar prueba de la tutela.
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