El Formulario VA 21-4138, Declaración en apoyo de una reclamación (Statement in Support of Claim), es el formulario que el Departamento de Asuntos de los Veteranos de Estados Unidos (VA), por medio de la Administración de Beneficios para Veteranos, acepta cuando un veterano o beneficiario necesita añadir una declaración escrita a una reclamación de beneficios. Es el formulario al que el VA remite cuando otro formulario o proceso del VA solicita más información, o cuando los detalles no caben en el formulario de reclamación original. En esta página puede rellenar el formulario en línea en FillingPDF y descargar o imprimir el PDF completado; el formulario y la alternativa en línea son publicados por el VA.
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¿Qué es el 21-4138?
Declaración en apoyo de una reclamación (Statement in Support of Claim, Formulario VA 21-4138) es el formulario del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) que se usa para presentar una declaración escrita en apoyo de una reclamación de beneficios. Incluye la identificación del veterano o beneficiario, una sección de observaciones y una declaración firmada que confirma que la información es verdadera.
El formulario tiene tres partes. La Sección I identifica al veterano o beneficiario (líneas 1 a 8). La Sección II, Observaciones, es el espacio de texto libre para la declaración y continúa en un segundo bloque. La Sección III, Declaración de intención, contiene la firma y la fecha (líneas 9 y 10). La revisión impresa en el formulario es JUL 2024, que sustituye a la edición JUN 2021. Se emite conforme al número de control de la OMB 2900-0075, que vence el 07/31/2027.
La página del VA sobre el formulario enumera las áreas con las que se relaciona: carreras y empleo, discapacidad, educación y capacitación, atención médica, asistencia para vivienda, seguro de vida y pensión. El formulario es una declaración de uso general, no constituye una reclamación por sí mismo.
El Formulario VA 21-4138 es diferente del Formulario VA 21-10210, Declaración de testigo/persona lega (Lay/Witness Statement), que el VA describe como el formulario para una declaración formal en apoyo de su reclamación o de la reclamación de otro veterano o familiar que reúna los requisitos, a veces denominada «declaración de un compañero». El VA también publica el Formulario VA 20-10207, Solicitud de procesamiento prioritario (Priority Processing Request), y el Formulario VA 20-10206, Solicitud conforme a la Ley de Libertad de Información (FOIA) o la Ley de Privacidad (PA), que tienen otros propósitos.
¿Quién tiene que presentar el 21-4138?
Los veteranos y beneficiarios que desean presentar información por escrito en apoyo de una reclamación usan este formulario. La página del VA ofrece ejemplos de cuándo corresponde:
- Necesita compartir más detalles sobre su situación familiar o sus finanzas para solicitudes o reclamaciones relacionadas con pensión, compensación por dependencia e indemnización (Dependency and Indemnity Compensation) o beneficios acumulados.
- Quiere informar al VA sobre un reembolso que recibió después de presentar un informe de gastos médicos.
- Necesita compartir más detalles sobre discapacidades reclamadas u otros asuntos que no caben en el formulario de reclamación original.
- Otro formulario o proceso del VA le indica que use el Formulario VA 21-4138 para compartir más información.
La línea de firma (línea 9) está identificada como la firma del veterano o beneficiario y se indica como obligatoria. El formulario no menciona a ningún otro firmante o representante.
Si escribe una declaración como testigo para la reclamación de otro veterano o familiar, la página del VA indica que use el Formulario VA 21-10210, Declaración de testigo/persona lega.
Cuándo presentar el 21-4138
Use el Formulario VA 21-4138 cuando otro formulario o proceso del VA le indique que proporcione información adicional, o cuando lo que necesita decir no quepa en el formulario de reclamación original. El formulario no indica una fecha límite propia, por lo que el momento de presentarlo depende de la reclamación o solicitud del VA a la que sirve de apoyo. La página del VA indica que la declaración se presenta en relación con una reclamación de beneficios; por lo tanto, tenga presente la reclamación y el número de expediente del VA, si lo tiene, antes de comenzar. Si una carta o formulario del VA que solicita la declaración establece un plazo, ese plazo es el que rige.
Cómo rellenar el 21-4138
Lea las instrucciones y el aviso de privacidad
Antes de comenzar, lea el aviso de la Ley de Privacidad y sobre la carga para los encuestados en la página 2. Puede completar el formulario en línea o a mano; si lo hace a mano, escriba con tinta, con letra clara y una letra por casilla.
Ingrese el nombre del veterano o beneficiario
Línea 1: nombre, inicial del segundo nombre y apellido del veterano o beneficiario.
Ingrese el SSN, el número de expediente y la fecha de nacimiento
Línea 2: número del Seguro Social en el formato 999-99-9999. Línea 3: número de expediente del VA, si corresponde. Línea 4: fecha de nacimiento del veterano en el formato MM/DD/YYYY.
Añada el número de servicio y los datos de contacto
Línea 5: número de servicio del veterano, si corresponde. Línea 6: número de teléfono con código de área, (999) 999-9999, o número internacional, si corresponde. Línea 7: dirección de correo electrónico, que es opcional.
Complete la dirección postal
Línea 8: número y calle, número de apartamento o unidad, ciudad, estado o provincia, país y código ZIP o código postal.
Escriba su declaración en la Sección II
En Observaciones, escriba la declaración que presenta en relación con la reclamación de beneficios del veterano o beneficiario identificado. Use el bloque de continuación si necesita más espacio.
Firme y feche la declaración
Sección III: firme en la línea 9, que es obligatoria, e indique la fecha en la línea 10 con el formato MM/DD/YYYY. Al firmar, certifica que las declaraciones son verdaderas y correctas según su leal saber y entender.
Revise y descargue el PDF completado
Revise los nombres, números y fechas; luego descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y envíelo por uno de los canales descritos en Cómo presentar.
Cómo presentar el 21-4138
Puede presentar una declaración en apoyo de una reclamación por correo o mediante la herramienta en línea del VA.
- Por correo: después de completar el formulario, envíelo por correo a Department of Veterans Affairs, Evidence Intake Center, P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444.
- En línea: el VA indica que puede presentar la declaración en apoyo de una reclamación en línea, en lugar de rellenar y enviar el formulario impreso, en https://www.va.gov/supporting-forms-for-claims/submit-statement-form-21-4138/.
- Preguntas: comuníquese con el VA mediante Ask VA en https://ask.va.gov/ o llame gratis al 800-827-1000 (TTY: 711). Los formularios del VA están disponibles en www.va.gov/vaforms.
No envíe el formulario completado a la dirección de correo electrónico del VA Reports Clearance Officer que aparece en la página 2; esa dirección es únicamente para comentarios sobre el cálculo de la carga para los encuestados. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza mediante los canales del VA indicados arriba.
Errores comunes que debes evitar
- Presentar el formulario sin la firma del veterano o beneficiario en la línea 9, que el formulario indica como obligatoria.
- No incluir la fecha de la firma en la línea 10 o escribirla en un formato distinto de MM/DD/YYYY.
- Enviar el formulario completado a la dirección de correo electrónico del VA Reports Clearance Officer que aparece en la página 2, que es únicamente para comentarios sobre el cálculo de la carga.
- Escribir a mano con un instrumento que no sea de tinta o escribir más de un carácter por casilla al completar el formulario impreso a mano.
- Omitir el número de expediente del VA en la línea 3 cuando lo tiene.
- Usar este formulario para una declaración de una persona lega o testigo sobre la reclamación de otra persona, cuando el VA indica que se use el Formulario VA 21-10210.
- Usar la edición sustituida JUN 2021 en lugar de la revisión vigente JUL 2024.
- Escribir una declaración falsa: el formulario advierte que presentar deliberadamente pruebas falsas sobre un hecho material puede conllevar una multa o encarcelamiento, o ambas sanciones.
Preguntas frecuentes
¿Para qué se usa el Formulario VA 21-4138?
El Formulario VA 21-4138, Declaración en apoyo de una reclamación, se usa para presentar al VA una declaración escrita en apoyo de una reclamación. El VA indica que debe usarlo para compartir más información cuando otro formulario o proceso del VA se lo indique, o para añadir detalles que no caben en el formulario de reclamación original.
¿Puedo rellenar el Formulario VA 21-4138 en línea?
Sí. Puede rellenar el PDF en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo; el propio formulario indica que puede completarse en línea o a mano. El VA también ofrece su propia herramienta en línea para presentar la declaración. FillingPDF no envía el formulario al VA.
¿A dónde envío por correo el Formulario VA 21-4138?
Envíelo por correo a Department of Veterans Affairs, Evidence Intake Center, P.O. Box 4444, Janesville, WI 53547-4444. Si tiene preguntas, use Ask VA en https://ask.va.gov/ o llame al 800-827-1000 (TTY: 711).
¿Tengo que firmar la Declaración en apoyo de una reclamación?
Sí. La línea 9, para la firma del veterano o beneficiario, está indicada como obligatoria, y la línea 10 solicita la fecha de la firma en el formato MM/DD/YYYY. Al firmar, certifica que las declaraciones son verdaderas y correctas según su leal saber y entender.
¿Es obligatorio proporcionar mi número del Seguro Social en el Formulario VA 21-4138?
Según el aviso de la Ley de Privacidad del formulario, proporcionar su SSN es voluntario, y negarse a proporcionarlo por sí solo no dará lugar a la denegación de beneficios. El VA usa el SSN para identificar su expediente de reclamación y vincular sus registros con él.
¿Cuál es la diferencia entre los formularios 21-4138 y 21-10210?
El Formulario VA 21-4138 es una declaración en apoyo de su propia reclamación. El Formulario VA 21-10210, Declaración de testigo/persona lega, es el formulario que el VA describe para una declaración formal en apoyo de su reclamación o de la reclamación de otro veterano o familiar que reúna los requisitos, a menudo denominada declaración de un compañero.
¿Cuánto tiempo lleva completar el Formulario VA 21-4138?
El VA calcula un promedio de 15 minutos por encuestado al año, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, recopilar datos y completar el formulario. El tiempo que le tomará depende de la extensión de sus observaciones.
¿Hay un plazo para presentar una declaración en apoyo de una reclamación?
El formulario no indica un plazo propio. Se presenta en relación con una reclamación o cuando otro formulario o proceso del VA solicita más información, por lo que cualquier plazo depende de esa reclamación o solicitud del VA.
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