El Formulario de antecedentes médicos de los padres biológicos (Medical History Form, DOH 422-111), impreso en el PDF como Birth Parent Medical History, es un formulario del Departamento de Salud del Estado de Washington emitido por el Centro de Estadísticas de Salud. La madre o el padre biológico lo usa para informar sobre afecciones médicas propias y de sus parientes consanguíneos, junto con información sobre el embarazo y el nacimiento. En esta página puede rellenar el formulario en línea en FillingPDF y descargarlo o imprimir el PDF completado; el PDF original está publicado por el Departamento de Salud en doh.wa.gov.
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¿Qué es el DOH 422-111?
El Formulario de antecedentes médicos de los padres biológicos (DOH 422-111), impreso como Birth Parent Medical History, es un formulario del Departamento de Salud del Estado de Washington en el que un padre biológico registra afecciones médicas propias y de sus parientes consanguíneos, además de información sobre el embarazo y el nacimiento.
El formulario proviene del Centro de Estadísticas de Salud, PO Box 47814, Olympia, Washington 98504-7814. El Centro registra y mantiene los registros de nacimiento de las personas adoptadas que nacieron en el estado de Washington y de las personas adoptadas que nacieron fuera de Estados Unidos y fueron adoptadas mediante un tribunal del estado de Washington; el Capítulo 26.33 RCW regula las adopciones en el estado.
El PDF es una tabla de cuatro páginas con 45 afecciones numeradas. Cada fila tiene cuatro columnas: NO, YES (SELF), YES (RELATIVE) y NOT KNOWN, además de una columna COMMENTS para indicar qué pariente, en relación con la persona adoptada, tiene la afección. Las afecciones se agrupan en esqueléticas/musculares, neuromusculares/autoinmunes, visuales/auditivas, órganos internos/afecciones, cardíacas/circulatorias, respiratorias y otras afecciones. Algunas filas incluyen preguntas de seguimiento, como la edad en que comenzó la afección, el tratamiento o la frecuencia.
Después de la tabla hay secciones sobre Information on this pregnancy, Child's Birth History y una sección opcional, Other Information on Birth Parents.
El Centro de Estadísticas de Salud incluye este formulario en los materiales de la Ley de Adopción (SHB1525), junto con el Birth Parent Contact Preference Form (DOH 422-110). Son documentos distintos: el DOH 422-111 recopila antecedentes médicos, mientras que el DOH 422-110 es el formulario de preferencias de contacto.
¿Quién tiene que presentar el DOH 422-111?
El formulario lo completa un padre biológico. En la parte superior, la persona que lo completa marca una casilla: Birth Mother / Parent o Birth Father / Parent.
La tabla pregunta sobre dos grupos: usted y sus parientes consanguíneos. El formulario enumera a su madre/progenitor, padre/progenitor, hermana, hermano, abuelo, abuela, tía, tío o cualquier otro hijo. Las respuestas sobre parientes se marcan en la columna YES (RELATIVE), y la relación con la persona adoptada se escribe en COMMENTS.
La sección opcional, Other Information on Birth Parents, indica que proporcione información únicamente tal como era en el momento del nacimiento del niño y que no incluya información que permita identificar a alguien.
Este formulario no es el Birth Parent Contact Preference Form (DOH 422-110), que es un documento aparte incluido junto con este bajo la Ley de Adopción (SHB1525). El formulario no contiene un espacio para la firma ni indica que alguien pueda completarlo en nombre de uno de los padres biológicos.
Cuándo presentar el DOH 422-111
El Formulario DOH 422-111 no indica una fecha límite ni especifica un evento que dé lugar a su presentación. El Centro de Estadísticas de Salud lo incluye junto con el Birth Parent Contact Preference Form (DOH 422-110) entre los materiales de la Ley de Adopción (SHB1525) en su página sobre adopciones.
La sección opcional del formulario pide que proporcione información únicamente tal como era en el momento del nacimiento del niño, y la última línea pide la fecha de hoy; por lo tanto, escriba la fecha en que complete el formulario. Si tiene preguntas sobre cuándo lo necesita el Centro, llame al Centro de Estadísticas de Salud al 360.236.4300, el número impreso en el encabezado del formulario.
Cómo rellenar el DOH 422-111
Indique quién completa el formulario
Junto a Person completing this form is, marque Birth Mother / Parent o Birth Father / Parent.
Marque cada respuesta en una columna
Para cada afección numerada, marque una columna: NO, YES (SELF), YES (RELATIVE) o NOT KNOWN. El formulario indica que señale si la información se desconoce o no está disponible.
Complete los puntos esqueléticos y musculares
Responda las líneas 1 a 5: pie zambo, labio leporino o paladar hendido, artritis (osteoartritis o artritis reumatoide), escoliosis u otras malformaciones y espina bífida.
Complete los puntos neuromusculares y autoinmunes
Responda las líneas 6 a 12, desde distrofia muscular hasta lupus. Complete las preguntas de seguimiento impresas junto a estas filas, como la parte del cuerpo afectada, la edad en que comenzó, el tratamiento y la frecuencia.
Complete los puntos visuales y auditivos
Responda las líneas 13 a 16: ceguera, glaucoma u otros problemas de la vista, glaucoma, otros problemas de la vista y sordera u otros problemas del oído.
Complete las afecciones de órganos internos
Responda las líneas 17 a 25, desde hepatitis hasta cáncer. Añada las respuestas que se solicitan, como el tipo de hepatitis, la edad en que comenzó, el tratamiento, la ubicación y el inicio.
Complete los puntos cardíacos y circulatorios
Responda las líneas 26 a 33, desde defecto cardíaco congénito hasta otros problemas cardiovasculares, incluidos ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, presión arterial alta y hemofilia.
Complete las afecciones respiratorias y otras
Responda las líneas 34 a 38 (enfisema, asma, alergias, fibrosis quística y tuberculosis), y luego las líneas 39 a 45, que abarcan salud mental, discapacidad de aprendizaje, alcoholismo o drogadicción y cualquier otra afección. Responda las preguntas sobre diagnóstico o causa, hospitalización, educación especial, edad en que comenzó, causa y tratamiento donde aparezcan.
Use la columna Comments
Para cada respuesta YES (RELATIVE), escriba qué pariente tiene la afección en relación con la persona adoptada. Si necesita más espacio, adjunte una hoja aparte.
Describa el embarazo
En Information on this pregnancy, indique el mes en que comenzó la atención prenatal y cualquier complicación. Informe las exposiciones durante el embarazo, con la cantidad y la frecuencia, y marque Yes o No para el alcohol y el tabaco; añada la cantidad y la frecuencia.
Añada los antecedentes del nacimiento y los datos opcionales
Escriba cualquier comentario en Child's Birth History. En la sección opcional, proporcione información únicamente tal como era en el momento del nacimiento del niño, sin incluir información que permita identificar a alguien; el formulario también pide el nombre del niño en el certificado de nacimiento original (anterior a la adopción), la fecha de nacimiento, el sexo (Male, Female, X o Unknown), la ciudad o el condado de nacimiento y la fecha de hoy.
Revise y descargue el PDF completado
Verifique que haya marcado todas las filas y que cada respuesta YES (RELATIVE) tenga un comentario. Descargue o imprima el PDF completado desde FillingPDF y entréguelo según se describe en Cómo presentar.
Cómo presentar el DOH 422-111
El formulario no especifica un método de presentación propio: no incluye instrucciones para enviarlo por correo, un portal ni reglas para citas. En su encabezado identifica al emisor como el Departamento de Salud del Estado de Washington, Centro de Estadísticas de Salud, PO Box 47814, Olympia, Washington 98504-7814, teléfono 360.236.4300.
El Centro incluye el formulario junto con el Birth Parent Contact Preference Form (DOH 422-110) bajo la Ley de Adopción (SHB1525) en su página sobre adopciones: https://doh.wa.gov/licenses-permits-and-certificates/vital-records/adoptions. Antes de enviar o entregar el formulario completado, pregunte al Centro de Estadísticas de Salud al 360.236.4300 dónde y cómo debe entregarse.
Si necesita más espacio para sus comentarios del que ofrece el formulario, use una hoja aparte, como permite el formulario, y guárdela junto con este. FillingPDF le permite rellenar y descargar el PDF; la presentación se realiza mediante los canales de la agencia.
Errores comunes que debes evitar
- No marcar la casilla en la parte superior, por lo que el formulario no indica si lo completó la madre/progenitor biológico o el padre/progenitor biológico.
- Dejar en blanco una fila de afección cuando no sabe la respuesta; el formulario indica que señale si la información se desconoce o no está disponible, usando la columna NOT KNOWN.
- Marcar YES (RELATIVE) sin escribir en COMMENTS qué pariente tiene la afección en relación con la persona adoptada.
- Incluir a personas que no son parientes consanguíneos; el formulario pregunta por su madre/progenitor, padre/progenitor, hermana, hermano, abuelo, abuela, tía, tío o cualquier otro hijo.
- Omitir las preguntas de seguimiento que aparecen junto a una afección, como la edad en que comenzó, el tratamiento, la frecuencia o si fue necesaria la hospitalización.
- Responder Yes a la pregunta sobre alcohol o tabaco sin indicar la cantidad y la frecuencia que pide el formulario.
- Incluir información que permita identificar a alguien en la sección opcional; el formulario indica que no incluya ninguna.
- Proporcionar en la sección opcional información correspondiente a una fecha posterior, en vez de limitarse a la información tal como era en el momento del nacimiento del niño.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el Formulario de antecedentes médicos de los padres biológicos (DOH 422-111)?
El Formulario de antecedentes médicos de los padres biológicos (DOH 422-111), impreso como Birth Parent Medical History, es un formulario del Departamento de Salud del Estado de Washington. Un padre biológico lo usa para informar sobre afecciones médicas propias y de sus parientes consanguíneos, además de información sobre el embarazo y el nacimiento.
¿Quién completa el Formulario DOH 422-111?
Lo completa la madre/progenitor biológico o el padre/progenitor biológico. En la parte superior del formulario hay una casilla para cada uno, y la persona que lo completa marca la que corresponda. El formulario no contiene un espacio para la firma ni indica que otra persona pueda completarlo.
¿Qué hago si no sé si un pariente tuvo una afección?
Marque la columna NOT KNOWN en esa fila. El formulario indica que señale si la información se desconoce o no está disponible, por lo que cada fila debe tener una respuesta y no quedar en blanco.
¿Qué parientes abarca el historial médico?
El formulario pregunta sobre usted y sus parientes consanguíneos: madre/progenitor, padre/progenitor, hermana, hermano, abuelo, abuela, tía, tío o cualquier otro hijo. Marque YES (RELATIVE) y escriba en COMMENTS qué pariente es, en relación con la persona adoptada.
¿Puedo rellenar el formulario de antecedentes médicos en línea?
Sí. Puede rellenar en línea el PDF DOH 422-111 en FillingPDF y descargarlo o imprimirlo. FillingPDF es un servicio independiente y no presenta el formulario ante el Departamento de Salud; la entrega se realiza mediante los canales de la agencia.
¿Debo incluir información que permita identificar a alguien en el formulario?
No. La sección opcional Other Information on Birth Parents indica que proporcione información únicamente tal como era en el momento del nacimiento del niño y que no incluya información que permita identificar a alguien. También pide el nombre del niño en el certificado de nacimiento original.
¿En qué se diferencian DOH 422-111 y DOH 422-110?
El DOH 422-111 es el formulario de antecedentes médicos. El DOH 422-110 es el Birth Parent Contact Preference Form (Formulario de preferencias de contacto de los padres biológicos). El Centro de Estadísticas de Salud incluye ambos bajo la Ley de Adopción (SHB1525) en su página sobre adopciones, pero son documentos distintos.
¿Con quién me comunico si tengo preguntas sobre este formulario?
Llame al Centro de Estadísticas de Salud al 360.236.4300, el número impreso en el encabezado del formulario. La dirección postal que figura en el encabezado es PO Box 47814, Olympia, Washington 98504-7814.
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